Plano de saúde deve custear tratamento de paciente com transtorno bipolar

O plano de saúde pode definir quais doenças terão cobertura, mas não a forma de diagnóstico ou tratamento. A taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não pode ser absoluta.

Plano de saúde negou requerimento da paciente, alegando ausência de previsão no rol da ANS

Com esse entendimento, a 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou plano de saúde a custear tratamento de paciente diagnosticada com transtorno bipolar, com medicamento prescrito, sob pena de multa diária de R$ 1 mil.

Segundo os autos, a apelante recebeu alta médica de hospital psiquiátrico e acionou plano de saúde para dar continuidade ao tratamento por meio de medicamento prescrito. O requerimento, no entanto, foi negado pela ré, sob a alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

O relator do acórdão, desembargador Alexandre Marcondes, reiterou entendimento do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual a taxatividade do rol da ANS não pode ser absoluta, cabendo ao Poder Judiciário “impor o custeio de tratamentos quando comprovada a deficiência estrutural e sistêmica da lista preparada pela autarquia responsável pela saúde complementar no Brasil”.

Segundo o magistrado, o plano de saúde pode definir quais doenças terão cobertura, mas não a forma de diagnóstico ou tratamento. “A recomendação para a realização do tratamento é de ordem médica e são os profissionais que assistem a autora quem detêm o conhecimento sobre as necessidades dela. É da responsabilidade deles a orientação terapêutica, não cabendo à operadora negar a cobertura, sob pena de pôr em risco a saúde da paciente”, apontou.

Completaram a turma julgadora os magistrados Augusto Rezende e Enéas Costa Garcia. A decisão foi por unanimidade de votos. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-SP.

Apelação 1000521-33.2023.8.26.0547