Home care é desdobramento do tratamento hospitalar e operadora de plano de saúde não pode negá-lo

A jurisprudência é firme quanto à necessidade de concessão de tratamento domiciliar pelo plano de saúde. Para o Superior Tribunal de Justiça, o serviço de home care é um desdobramento do tratamento hospitalar previsto em contrato. E, em caso de dúvidas, a cláusula contratual deve ser interpretada da forma mais favorável ao consumidor.

Idosa foi encaminhada para tratamento domiciliar devido ao risco de infecção

Assim, o juiz César de Souza Lima, da 5ª Vara Cível e Regional de Falências e Recuperações de Dourados (MS), condenou uma operadora de plano de saúde a prestar serviços de atendimento domiciliar (home care) a uma mulher idosa, reembolsar R$ 34,6 mil a ela e indenizá-la em R$ 10 mil por danos morais.

O home care a ser prestado deve incluir o fornecimento de medicamentos, curativos, fraldas e alimentação via gastrostomia (sonda alimentar).

A autora da ação tem hipertensão arterial, fibrilação atrial (arritmia cardíaca), doença de Alzheimer, disfagia gastronômica (dificuldade de engolir alimentos) e síndrome de fragilidade.

Ela é internada com frequência em um hospital, mas foi encaminhada ao sistema de atendimento domiciliar devido ao risco de infecção hospitalar. A indicação médica previu acompanhamento especializado 24 horas por dia com enfermagem, visita médica fisioterapia e fonoaudiologia.

Quase nada

Mas o plano de saúde negou tais termos. A operadora autorizou apenas uma visita mensal de enfermeira, uma visita mensal de nutricionista, três sessões de fisioterapia semanais e fonoaudiologia para avaliação — ou seja, sem cuidador por 24 horas, enfermeiro semanal, três sessões de fonoaudiologia, fraldas, curativos ou alimentação.

Dessa forma, a mulher teve de gastar R$ 34,6 mil com o restante do tratamento. Por isso, acionou a Justiça.

Em contestação, a operadora disse que a autora não precisa de internação domiciliar ou visitas médicas, mas apenas de cuidador ou familiar que lhe preste a atenção necessária para cuidados paliativos.

A ré ainda afirmou que os serviços de home care não estão previstos na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que a cobertura engloba apenas atendimentos hospitalares e ambulatoriais.

Exclusão abusiva

O juiz César Lima entendeu que a exclusão de cobertura era abusiva, “por restringir direitos e obrigações fundamentais”. Para ele, a cláusula contratual que excluiu o serviço de home care viola “o princípio da boa-fé e da dignidade da pessoa humana”.

O julgador constatou que foi “demonstrada a necessidade de cuidados técnicos específicos e constantes”. Na sua visão, a recusa “é suficiente para causar danos morais, pois não se trata de mero dissabor e ocorreu em momento de fragilidade da autora”.

Representou a autora no caso o advogado Davi Teles Marçal.

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Processo 0800554-80.2023.8.12.0002