Reembolso por atendimento não credenciado só supera teto por recusa indevida

O reembolso dos custos médicos feitos em estabelecimentos não credenciados pelo plano de saúde só pode ultrapassar o teto de valor previsto no contrato se decorrer de descumprimento do dever de atendimento pela operadora.

Reprodução

Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça deu provimento ao recurso especial ajuizado por uma operadora de plano de saúde, para desobrigá-la a fazer o reembolso total dos gastos efetuados por um de seus beneficiários durante uma viagem.

O consumidor estava em Poços de Caldas (MG), local que não possui rede conveniada ao plano de saúde por ele contratado, quando precisou ser internado e operado de forma emergencial. O tratamento custou R$ 29,5 mil.

As instâncias ordinárias entenderam que a operadora deveria arcar com o valor completo da internação e cirurgia, pois ela caráter emergencial. Para a empresa, essa posição fere o artigo 12, inciso VI da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), que prevê as hipóteses de reembolso.

A norma diz que o pagamento será devido em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados. E faz referência expressa à relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano de saúde contratado.

Ou seja, o reembolso se limita ao montante que a operadora gastaria se o procedimento fosse feita na própria rede credenciada.

Relatora, a ministra Nancy Andrighi deu razão à operadora. Isso porque a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) previu na Resolução 259/2011, no artigo 9º, que o reembolso só deve ser completo quando descumprido o dever de garantia de atendimento.

Se o consumidor está na área geográfica de abrangência do contrato e, ainda assim, é forçado a procurar atendimento fora da rede credenciada por recusa injustificada ou descumprimento contratual por parte da operadora, nessa hipótese ele teria direito ao ressarcimento integral dos danos materiais causados.

“Noutra toada, se o beneficiário se encontra fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto, não há falar em obrigação de prestar assistência à saúde pela operadora, assim como também não há falar em indenização por danos materiais e, por conseguinte, em reembolso integral”, afirmou a relatora.

Segundo a ministra Nancy Andrighi, entender diferente ofenderia os artigos 8º, inciso VII e 16, inciso X da Lei dos Planos de Saúde, normas que autorizam as operadoras a delimitar a cobertura a determinadas áreas de abrangência. A votação na 3ª Turma foi unânime.

Clique aqui para ler o acórdão
REsp 1.979.876