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cirurgia buco-maxilo-facial

Reembolso por recusa indevida não se limita ao teto do plano de saúde, diz STJ

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Se a operadora de plano de saúde recusa indevidamente um procedimento de urgência expressamente pactuado no contrato e a beneficiária, sem escolha, recorre à rede particular, a empresa não pode limitar o reembolso aos limites estabelecidos contratualmente.

Como a operadora negou o procedimento, a beneficiária teve que recorrer à rede particular e pedir reembolso depois
Reprodução

Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça negou provimento ao recurso especial de uma operadora de plano de saúde que contestou a condenação ao reembolso, mas, se confirmada, esperava que ele fosse delimitado ao preço praticado por ela definido em contrato.

No caso, a beneficiária precisou de cirurgia buco-maxilo-facial de urgência. Segundo o Tribunal de Justiça do Ceará, o procedimento é previsto expressamente no contrato, mas foi negado pela operadora sob a justificativa de que trata-se de tratamento odontológico não albergado pelas própria Lei Federal 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde).

A beneficiária pagou a cirurgia e pediu reembolso. Para a operadora, ela recorreu à rede particular por sua conta e risco e eventual reembolso, se satisfeitos os requisitos legais, devem se restringir “à tabela praticada pelo plano e nunca nos valores particulares intentados”.

Relatora, a ministra Nancy Andrighi afirmou que não se pode admitir que o beneficiário suporte, nem mesmo em parte, o prejuízo gerado pela operadora de plano de saúde que, em flagrante desrespeito ao contrato, se nega a cumprir obrigação expressamente assumida.

Isso porque, conforme o artigo 389 do Código Civil, quando não cumprida a obrigação, responde o devedor por perdas e danos, mais juros e atualização monetária segundo índices oficiais regularmente estabelecidos, e honorários de advogado.

Tese da operadora de saúde estimularia o descumprimento do contrato e o litígio, disse a relatora, ministra Nancy Andrighi
Gustavo Lima/STJ

“As perdas e danos, no particular, correspondem aos prejuízos causados pelo inadimplemento e, por isso, não podem se restringir ao reembolso nos limites estabelecidos contratualmente, como determina o artigo 12, VI, da Lei 9.656/1998, uma vez que com este não se confundem”, concluiu a relatora.

Tese criticada
A ministra Nancy Andrighi ainda teceu críticas à tese proposta pela empresa. Limitar o reembolso aos valores praticados pela própria operadora seria fomentar a conduta de descumprir o contrato pois, quando muito, precisaria pagar o mesmo valor desembolsaria acaso tivesse autorizado desde logo o procedimento.

“Ao contrário do beneficiário, que se sujeita à situação muitas vezes angustiante — emocional e financeiramente — para conseguir realizar o tratamento, a operadora nada perde — quando muito, é coagida a pagar quantia a que já estava obrigada — e, algumas vezes, até ganha, se exonerando do pagamento quando não demandada em juízo”, acrescentou.

Clique aqui para ler o acórdão
REsp 1.840.515




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 é correspondente da revista Consultor Jurídico em Brasília.

Revista Consultor Jurídico, 7 de dezembro de 2020, 7h23

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