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Fora do Rol

STJ afasta súmula do TJ-SP sobre recusa de tratamento por plano de saúde

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Ao estabelecer de antemão que, havendo indicação do médico assistente, nunca prevalece a negativa de cobertura, a súmula de tribunal estadual é temerária e incompatível com o contraditório, a ampla defesa e com a natural imparcialidade que se espera da magistratura.

Pagamento do tratamento fisioterápico experimental e fora do rol da ANS foi determinado com base em súmula do TJ-SP
Reprodução

Com essas considerações, a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça definiu que operadora de plano de saúde não é obrigada a pagar por tratamento fisioterápico experimental receitado. O colegiado confirmou o provimento ao recurso especial da empresa, dado monocraticamente pelo ministro Luís Felipe Salomão.

O autor da ação é uma criança de quatro anos diagnosticada com paralisia cerebral severa, cujo tratamento receitado é chamado TheraSuit, um método fisioterápico experimental, — segundo o Conselho Federal de Medicina —, que não consta do rol da ANS e que não é oferecido por nenhum profissional habilitado pelo plano em questão.

O Tribunal de Justiça de São Paulo mandou a operadora arcar com o tratamento. Para isso, aplicou ao caso a Súmula 102 da corte, segundo a qual, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Esse entendimento é contrário à jurisprudência da 4ª Turma, para a qual plano de saúde não é obrigado a pagar procedimento fora do rol da ANS. É, inclusive, um ponto de divergência com a 3ª Turma, que também julga matéria de Direito Privado no STJ. 

"Acolhendo a tese da recorrente, as instâncias ordinárias, renovada as vênias, simplesmente desconsideram o rol da ANS, suprimindo/usurpando as atribuições legais da Autarquia e violando a tripartição de poderes", afirmou o ministro Luís Felipe Salomão, que classificou o enunciado como "insólito".

Ministro Salomão reforçou posicionamento da 4ª Turma do STJ sobre o tema
Gustavo Lima/STJ

"Dessarte, ao estabelecer, de antemão com base em Súmula local, que, havendo indicação do médico assistente, nunca prevalece a negativa de cobertura, data venia, na verdade, o entendimento, além de em muitos casos ser temerário, é, em linha de princípio, incompatível com o contraditório, a ampla defesa e com a natural imparcialidade que se espera e legitima a magistratura", afirmou o relator.

O acórdão destaca que não cabe ao Judiciário substituir a ANS em sua atribuição legal e que a estrutura administrativa do Poder Judiciário há muito já está devidamente aparelhada com núcleos de apoio técnico em saúde, para prestar subsídio aos magistrados nessas demandas — como é o caso do banco de dados E-natjus, do Conselho Nacional de Justiça.

Divergência com a 3ª Turma
A 3ª Turma, por outro lado, tem ratificado decisões com posicionamento oposto. A jurisprudência é de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura de procedimento cujo tratamento da doença está previsto contratualmente.

Ministro Marco Aurélio Bellizze ratificou posicionamento da 3ª Turma sobre o tema
STJ

Foi o que ocorreu ao negar provimento a recurso especial que buscava afastar a condenação imposta pelo TJ-SP a uma operadora de saúde, também em caso de tratamento fisioterápico de paciente com paralisia cerebral e, da mesma forma, com base na Súmula 102.

No caso, o tratamento buscado pelo paciente menor de idade é chamado Pediasuit: terapia intensiva que consiste "no uso de vestimenta com elásticos para provocar tensão localizada ou suspensão da criança, usando um protocolo de terapia intensiva de duração de 3-4 semanas em sessões diárias de 3 horas 5 dias na semana".

"Em que pese ao advento de um precedente da Quarta Turma em sentido contrário", destacou o relator, ministro Marco Aurélio Bellizze, "esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos".

Clique aqui para ler o acórdão da 3ª Turma
REsp 1.883.066

Clique aqui para ler o acórdão da 4ª Turma
AREsp 1.497.534




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 é correspondente da revista Consultor Jurídico em Brasília.

Revista Consultor Jurídico, 13 de novembro de 2020, 7h48

Comentários de leitores

10 comentários

Ler a lei nunca é de mais.

Diego Rimisck (Outros)

Não sei se os nobres doutores leram a LEI ESPECÍFICA antes de tecer seus comentários contra a decisão da 4° turma, pois estão muito convictos que as operadoras agem de forma abusiva ao negar cobertura de tratamento experimental e ainda falar de CDC. Acho melhor eu parar por aqui, mas deixo um conselho: leiam a lei.

Insegurança jurídica

Dr Paulo Travassos (Advogado Sócio de Escritório)

Data vênia, aos que divergem. Mas ainda órbita no mundo jurídico COLISÕES DE NORMAS CONSTITUCIONAIS. No caso em comento não foram levadas em consideração que ao evocar os princípios constitucionais da ampla defesa e do contraditório. Esta colide com o princípio maior da Dignidade da Pessoa Humana. A qual deva se sobrepor a este. Infelizmente não me parece crível que embora não esteja elencado no rol da ANS, este rol não deva ser taxativo. Dado a condição de novas doenças que surgem, bem como se há o mínimo existencial no tratamento este não pode ser tolido por burocracias que colocam o ser humano em desvantagem e descaso. Afinal estamos a tratar de um ser vivo e sua qualidade de vida. Estamos assistindo impassível o declínio da sociedade brasileira por jurisprudências descomunais em desfavor dos fracos e oprimidos.

Absurdo!

tmcastro (Odontólogo)

A saúde é direito de todos e dever do Estado. Se o Estado permite que os planos o substituam neste dever, mediante pagamento, que seja integral, naquilo que o médico assistente julgar o melhor tratamento! Não pode ser o rol da ANS exaustivo! Avaliação de cada caso individualmente!

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