Ações contra planos de saúde crescem 75% no Judiciário paulista

* Reportagem publicada no Anuário da Justiça São Paulo 2025. A versão impressa está em pré-venda na Livraria ConJur (clique aqui). Acesse a versão digital pelo site do Anuário da Justiça (anuario.conjur.com.br).

Capa da nova edição do Anuário da Justiça São Paulo

O volume de ações relacionadas à saúde, como pedidos de cobertura de tratamentos médicos e fornecimento de medicamentos, aumentou 75% em quatro anos na Justiça de São Paulo, segundo o DataJud, o painel de estatísticas judicias do Conselho Nacional de Justiça. Em 2024, foram 134 mil demandas nos dois graus de jurisdição, ante 77 mil em 2020, quando o CNJ criou a base de dados e ano marcado pelo surgimento da epidemia de covid-19. Quase um quarto das demandas desse tipo que tramitam no país concentra-se em São Paulo.

A cada dez processos relacionados ao direito à saúde distribuídos em 2024, sete foram contra as operadoras, a maioria exigindo tratamento negado pelas empresas. A ausência do procedimento solicitado no rol de oferta obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar é o motivo mais comum das recusas. Os outros 30% dos processos são relacionados à rede pública, como pedidos de fornecimento de remédio e cirurgias.

No segundo grau, os pedidos de tratamento médico-hospitalar contra planos de saúde subiram da 7ª para a 4ª posição no ranking dos 100 assuntos mais julgados pelo TJ-SP em 2024, ultrapassando temas que antes eram mais frequentes, como conflitos em contratos de compra e venda. A quantidade de casos relacionados a tratamento médico-hospitalar saltou 34% no período, percentual significativamente maior do que o observado no tema mais recorrente do tribunal (ações de consumidores contra bancos).

As ações de consumo movidas contra os planos de saúde são julgadas pela Seção de Direito Privado, que teve aumento de 20% na distribuição em 2024. Desembargadores ouvidos pelo Anuário da Justiça atribuíram o crescimento à alta judicialização de conflitos com planos de saúde. Embora admitam excessos nos pedidos dos usuários, eles dizem que a interpretação restritiva dos contratos pelas operadoras e falhas da ANS na regulação levaram a esse cenário.

“O problema está diretamente relacionado a uma busca por maiores lucros das operadoras. Para mitigar tal realidade, o Poder Judiciário precisa ser firme, atuar com celeridade e reconhecer os danos causados às vítimas”, diz Wilson Lisboa, juiz em segundo grau. O desembargador João Pazine Neto entende que “a ANS deveria ser mais ágil na análise das coberturas de seu rol, que deveria ser atualizado a cada seis meses – e não a cada dois anos –, de forma a incorporar as terapias que vão se apresentando como as mais eficazes”.

Em dezembro de 2024, o TJ-SP criou o núcleo de tratamento adequado da alta litigiosidade em matéria de saúde, que busca a desjudicialização dos temas e mira métodos consensuais. Neste sentido, instituiu o Centro Judiciário de Solução de Conflitos (Cejusc) de Saúde, que visa acelerar, por via eletrônica, a resolução de pedidos de medicamentos previstos pelo SUS mas recusados pelo poder público. “A demora ou omissões das agências reguladoras aumentam a judicialização, e causam impacto no mercado e na vida social”, destaca a desembargadora Mônica Serrano, coordenadora do núcleo.

Até 2022, não havia lei que obrigasse o cumprimento estrito do rol de procedimentos da ANS, deixando ao Judiciário a decisão sobre casos de recusa por parte das operadoras. Naquele ano, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu pela taxatividade do rol, liberando as operadoras de custear procedimentos não incluídos na lista. No entanto, três meses depois foi sancionada a Lei 14.454/2022, estabelecendo o rol como exemplificativo. A lei passou a obrigar a cobertura de tratamentos não listados, desde que haja comprovação de eficácia. No ano seguinte à vigência da nova norma, o número de demandas de saúde saltou 25% em São Paulo: 91 mil em 2022 para 114 mil em 2023 – a maior alta dos últimos cinco anos.

As ações mais comuns contra planos de saúde envolvem pedidos de cobertura para assistência médica domiciliar (home care), tratamentos com medicamentos à base de canabidiol ou uso off label (quando indicados para fins não aprovados inicialmente). Incluem também casos mais específicos, como o custeio de preservação de óvulos para pacientes com câncer e de terapias diversas para crianças com transtorno do espectro autista (TEA), cuja demanda tem crescido no tribunal. Os processos que questionam reajustes nos valores das mensalidades representam menos de 10% dos casos mais julgados.

Dentro do TJ-SP, há divergências de entendimentos entre as câmaras e entre os próprios magistrados a depender do tema, mas a posição pró-consumidor é predominante. Várias súmulas editadas pelo tribunal privilegiam a prescrição médica e dão amparo às decisões desfavoráveis aos planos de saúde. Em geral, não prospera o argumento das operadoras de que a recusa se deu por ausência do procedimento no rol da ANS.

Em ações de saúde pública, algumas câmaras de Direito Público vêm aplicando o entendimento do STF, estabelecido em 2024 no Tema 1.234, segundo o qual compete à Justiça Federal julgar demandas de fornecimento de medicamentos de alto custo (acima de 210 salários-mínimos) não incorporados pelo SUS. Além disso, no Tema 6, o Supremo determinou que, para medicamentos registrados na Anvisa mas não incorporados pelo SUS, o fornecimento só pode ser determinado excepcionalmente. Nesses casos, o autor da ação precisa comprovar que não tem condições financeiras para adquirir o medicamento, que não há substituto disponível no SUS, que a eficácia do tratamento é baseada em evidências científicas e que o uso é essencial para o tratamento. “Esses novos paradigmas devem causar impacto para reduzir a judicialização, como também a solução dos conflitos extrajudicialmente”, defende Mônica Serrano.

Aalta litigiosidade na área da saúde em nível nacional tem preocupado o Conselho Nacional de Justiça. Em quatro anos, o volume dessas ações, nos dois graus de jurisdição e em todos os ramos da Justiça, explodiu 93% no país: 671 mil em 2024, ante 348 mil em 2020.

Na contramão do que ocorre no TJ-SP, a maioria dos pedidos (55%) envolve saúde pública. Para auxiliar os juízes na análise desses conflitos, o CNJ, em parceria com o Ministério da Saúde e o Hospital Albert Einstein, criou o sistema E-NatJus, que emite pareceres e notas técnicas sobre as matérias em litígio. O objetivo é evitar decisões que determinem o fornecimento de medicamentos de alto custo quando há alternativas vi-áveis já ofertadas pelo SUS.

Presidente do STF e do CNJ, o minitro Luís Roberto Barroso está em campanha pela desjudicialização dessas demandas, destacando que decisões individuais podem impactar negativamente no sistema de saúde como um todo. “Ao salvar uma vida com um medicamento de R$ 5 milhões por ano, outras podem estar em risco. É um equilíbrio complexo para o Judiciário”, afirmou Barroso durante evento no CNJ. O conselho promete expandir o sistema para os conflitos de saúde suplementar.

ANUÁRIO DA JUSTIÇA SÃO PAULO 2025
ISSN: 2179244-5
Número de páginas: 284
Versão impressa: R$ 50, pré-venda na Livraria ConJur
Versão digital: disponível gratuitamente, a partir de 22 de abril, no app “Anuário da Justiça” ou pelo site anuario.conjur.com.br

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