Negar custeio de remédio que visa melhor tratamento é abusivo, diz juíza

O direito à saúde é fundamental e, ainda que se admita colocar limites nos contratos com os usuários, planos que negam o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano devem ser considerados abusivos.

Com esse fundamento, a juíza Grace Mussalem Calil, da 6ª Vara Cível da Regional de Jacarepaguá (RJ), decidiu que duas operadoras responsáveis por planos de saúde devem autorizar, custear e fornecer o medicamento Ozempic, na forma determinada pelo médico assistente de um paciente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

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O beneficiário do plano foi diagnosticado com diabetes tipo II e obesidade classe I e, ao proceder com o tratamento tradicional, com suplementações vitamínicas endovenosa e intramuscular, não obteve sucesso e apresentou efeitos colaterais.

Ao entrar em contato com as operadoras, o segurado foi informado que o medicamento prescrito pelo médico que o acompanha não possui cobertura em regime ambulatorial. A informação, todavia, era equivocada, e o remédio fazia parte da cobertura.

Para a magistrada, a negativa da cobertura para o tratamento com o fornecimento da medicação necessária evidenciou o descumprimento da função social do contrato, lesando a dignidade humana do paciente, tendo em vista que a gravidade e urgência do caso é patente, comprovada por documentação nos autos.

“Há que se ressaltar que o direito à saúde é um direito fundamental, incluído no rol dos direitos sociais, havendo a supremacia do princípio da dignidade da pessoa humana consagrado na CRFB/88″, afirmou a juíza.

“Não fosse isto, a função social do contrato impõe à operadora do plano de saúde a garantia do tratamento mais adequado para o seu beneficiário, conforme indicado pelo médico assistente, sob pena de desvirtuar a sua finalidade. Regras administrativas da ANS, ainda que limitativas fossem, não podem se sobrepor à vida humana e nem aos princípios fundamentais que orientam a CRFB/88.”

O paciente foi assistido pela advogada Odete Pimentel, do Stamato, Saboya & Rocha Advogados Associados.

Processo 0826221-52.2023.8.19.0203