Procedimento fora do rol com eficácia comprovada deve ser coberto por plano

Planos de saúde devem cobrir procedimentos quando existam comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico; recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

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Dessa forma, a 27ª Vara Cível de São Paulo determinou que uma entidade assistencial formada para atendimento de saúde de ex-funcionários de um antigo banco público autorize a realização de uma cirurgia para que seja implantado um disco lombar artificial em um homem que sofre com uma série de problemas na coluna.

O paciente ingressou com a ação após ter dois pedidos de cobertura negados pela instituição mesmo com a apresentação de um relatório médico para intervenção cirúrgica, com respaldo científico, e que todos os outros recursos possíveis para sanar seu problema de saúde estavam esgotados. Na segunda negativa, a empresa alegou que o procedimento não consta no rol previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ao analisar o caso, a juíza Melissa Bertolucci lembrou que o Superior Tribunal de Justiça alterou, em junho de 2022, o entendimento jurisprudencial até então prevalecente, sobre a natureza exemplificativa do rol de procedimentos de cobertura obrigatória. A 2ª Seção da corte definiu que o rol deve ser taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, mas fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista.

A tese firmada prevê que, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, entre outras possibilidades, haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

A magistrada, então, se valeu de relatório médico apresentado ao processo. A prova pericial apontou que a técnica cirúrgica escolhida e os materiais especiais requisitados pelo médico da autora mostraram-se apropriados ao tratamento proposto. "O periciando apresentou melhora completa da dor lombar e da limitação funcional após o procedimento, respaldando o anteriormente afirmado, de que a indicação e execução da cirurgia foram adequadas."

"Portanto, diante das informações apresentadas no laudo pericial e considerando as normativas e protocolos médicos vigentes, conclui-se pela obrigatoriedade dos procedimentos", concluiu a magistrada.

O paciente foi representado na ação pelo advogado Cláudio Castello de Campos, da Castello de Campos Sociedade de Advogados.

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Processo 1139427-20.2022.8.26.0100