Plano não pode recusar remédio para doença com cobertura contratual
4 de novembro de 2022, 7h46
A operadora não pode negar o fornecimento de medicamento indicado por médico, sob a alegação de que ele não consta no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), se o remédio for necessário ao tratamento de doença com cobertura contratual prevista.
“É entendimento consolidado que, não havendo exclusão da doença pelo plano, não podem ser excluídos todos os procedimentos, medicamentos, tratamentos e exames necessários à melhora da saúde, à cura e ao bem-estar do paciente”, justificou o desembargador Alcides Leopoldo, relator do recurso.
Consta da inicial que, de acordo com o médico assistente do autor, o tratamento com o medicamento Lutécio 177-PSMA seria a única opção terapêutica para o caso concreto, porque não surtiram efeitos os procedimentos convencionais. O plano negou essa cobertura sustentando que o fármaco não consta do rol de cobertura obrigatória da ANS.
A defesa da operadora acrescentou que o contrato firmado entre as partes não incluiu o medicamento prescrito, devendo prevalecer decisão do Superior Tribunal de Justiça que reconheceu a taxatividade do rol de procedimentos obrigatórios da agência reguladora de saúde.
O juízo de primeiro grau deferiu pedido de tutela de urgência para determinar à empresa o fornecimento do remédio indicado pelo médico. No mérito, tornou definitiva a medida cautelar e condenou a ré ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, majorados pelo acórdão de 10% para 20% do valor atualizado da causa.
“A operadora não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter, sobretudo pela ineficácia dos tratamentos anteriores, e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente”, pontuou o relator. Os desembargadores Marcia Dalla Déa Barone e Maurício Campos da Silva Velho seguiram o seu voto.
Abusividade
O acórdão registrou a incidência do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, e mencionou jurisprudência dessa corte e duas súmulas do próprio TJ-SP que reconhecem como abusiva a recusa da operadora de saúde em situação parecida com a do caso concreto.
No julgamento do Recurso Especial 668.216/SP, sob a relatoria do ministro Carlos Alberto Menezes, a 3ª Turma do STJ decidiu que "não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta".
De acordo com a Súmula 102 do TJ-SP, "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". A Súmula 95 diz que, "havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico".
Processo 1013246-81.2021.8.26.0011
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