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Diagnóstico completo

Plano de saúde não pode limitar número de consultas e exames

Cooperativa médica não pode limitar número de consultas e exames. O médico deve ter autonomia para valer-se de todos os meios possíveis e disponíveis para alcançar um diagnóstico mais preciso e com menores chances de erro. Com esse entendimento, a 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso indeferiu recurso apresentado pela Unimed Vale do Sepotuba.

Em Ação Cautelar proposta por um médico da cooperativa, o juiz havia proibido que a Unimed limitasse o número de exames e atendimentos médicos.

A cooperativa argumentou que o sistema das chamadas “metas referenciais” foi discutido e aprovado por maioria de votos na Assembléia dos Cooperados em novembro de 2004. Segundo a defesa da Unimed, “em nenhum momento a decisão buscou limitar consultas e exames, ou influenciar na relação do apelado com seus pacientes, não havendo que se falar em risco de dano ao usuário consumidor”.

Na opinião do relator no TJ-MT, desembargador Licínio Carpinelli Stefani, o sistema de metas referenciais nada mais é do que a imposição de cotas ao número de consultas e exames a serem solicitados pelo apelado. Em seu voto, ressaltou que a limitação de consultas e exames coloca em risco a vida dos pacientes, bem como impede o livre exercício profissional do médico.

“Ao adotar tal prática, a apelante impôs ao apelado limitações ao seu exercício profissional, bem como impôs aos usuários de seus serviços restrições que ferem os princípios da liberdade e da proteção assegurados pela Constituição Federal”, afirmou. O sistema de metas referenciais usado pela cooperativa, segundo Stefani, “reveste-se de cunho interventivo na relação médico e paciente, gerando prejuízos ao usuário consumidor do plano de saúde”.

Para o desembargador, é correta a sentença que declarou a nulidade, em parte, da ata da assembléia realizada em 4 de novembro de 2004 e vedou novos descontos na produtividade do médico. “O desconto na produtividade implica cobrar, de forma indireta, os exames solicitados aos pacientes.”

Participaram da votação os desembargadores José Tadeu Cury (revisor) e Jurandir Florêncio de Castilho (vogal).

Apelação 20.418/2008

Revista Consultor Jurídico, 21 de novembro de 2008, 0h00

Comentários de leitores

3 comentários

Bom dia, Zerlottini. Sou estudante de Direito e...

Quinto ano na Anhanguera-Uniban Vila Mariana. (Estudante de Direito - Criminal)

Bom dia, Zerlottini. Sou estudante de Direito em São Paulo, e já consegui soltar uma "rajada" de metralhadora na UNIMED ano passado, em relação a uma cirurgia de trombose, que eles alegaram ser doença pré-existente, e não queriam pagar. A Classes Laboriosas não queria pagar um exame de ecoendoscopia para o meu Pai, pois disseram que o plano não cobria. Em ambas as ocasiões, entrei no Juizado Especial Cível com uma Ação Monitória com Tutela Antecipada, e consegui, nos dois casos, a liminar, posteriormente homologada. O ruim é que uma decisão dessas não é vinculante. Cada prejudicado tem de acionar a Justiça individualmente. Qualquer dúvida, faça contato. lucienrz@hotmail.com Abraços.

Caro Zerlottini, tanto para receber seu dinheir...

LEODAQUI (Bacharel - Administrativa)

Caro Zerlottini, tanto para receber seu dinheiro de volta, quanto para realizar o outro exame você terá que recorrer ao Judiciário, caso a Unimed se recuse a pagar o primeiro e a realizar o segundo. Não sei o valor dos exames, mas caso não ultrapassem 20 salários mínimos você poderá ir direto a um juizado especial cível e abrir um processo sem advogado. Lá você será orientado pelos atendentes a pedir uma "antecipação de tutela", se seu exame for emergencial. Apenas acima do valor de 20 salários mínimos, ou caso prefira a assistência de um profissional habilitado e experiente, terá que contratar um advogado. Abraços!

E como é que eu faço com a Unimed? Eu precisei ...

Zerlottini (Outros)

E como é que eu faço com a Unimed? Eu precisei de fazer dois exames de ultrasonografia da bexiga e eles só pagaram um. O outro, eu tive de pagar. Como faço para receber meu $$$ de volta? Vou ter de arranjar um advogado e entrar na Justiça? E o que é pior: preciso de mais um exame de ultra som. E não posso deixar para o ano que vem. Gostaria que vocês me respondessem qual deve ser a minha atitude. Posso, também, ver se consigo uma "metranca" e entro na Unimed, atirando em todo mundo que encontrar pela frente (exceto os clientes, que não têm nada a ver com isso). Francisco Alexandre Zerlottini. BH/MG.

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