Consultor Jurídico

Cláusula suspensa

Período de carência de plano não vale em caso de emergência

O Código do Consumidor, além de dispor sobre as cláusulas abusivas em seu artigo 51, traz no bojo do artigo 47 o princípio da interpretação pró-consumidor, o que, segundo Alberto do Amaral Júnior, vem reforçar o princípio do “contra proferentem”, pelo qual o ônus da dúvida recai sobre o predisponente. Aqui, o "bônus" será sempre do aderente, no caso, o consumidor.

É o texto:

"Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor."

Carlos Maximiliano tem um entendimento ainda mais abrangente, dizendo que o contrato de adesão deve ser interpretado: a) contra aquele em benefício do qual foi feita a estipulação; b) a favor de quem a mesma obriga e, portanto, em prol do devedor e do promitente; c) contra quem redigiu o ato ou cláusula (ou melhor, contra o causador da obscuridade ou omissão).

O consumidor não adere ao plano de saúde para tão somente pagar o prêmio, sem ter a cobertura devida. Vale colacionar o ensinamento da Professora Ada Pelegrini Grinover e outros, na obra Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, 6ªed., p. 501, também esposada na decisão objurgada: "quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é óbvio. Ninguém paga plano de saúde para na hora em que adoecer, não poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor."

Observa-se que a Unimed recusou-se a autorizar a intervenção cirúrgica do menor porque o plano de saúde deste estava no período de carência. Assim, o que deve ser decidido é se plano de saúde está obrigado a suportar as despesas com referido procedimento médico ou se deve cumprido o prazo de carência.

"O que é carência? É um período predeterminado no início do contrato, durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços oferecidos pelo plano ou seguro de saúde. Para ter direito a exames, consultas e internações, o consumidor começa a pagar o plano, mas precisa esperar o prazo de carência vencer. A carência existe para evitar que o consumidor adquira um plano ou seguro de saúde, use os benefícios que precisa naquele momento e em seguida desista de continuar. Os prazos de carência podem variar em cada operadora, porém não podem ser maiores que os limites estabelecidos em lei. " (Planos de Assistência e Seguros de Saúde, Livraria do Advogado Editora, 1999, p. 120/1, Arnaldo Rizzardo e outros).

Havendo previsão no contrato de período de carência este deve ser respeitado, pois o contrato faz lei entre as partes.

A jurisprudência é neste sentido:

"PLANO DE SAÚDE. PRAZOS DE CARÊNCIA. Não faz jus o segurado aos benefícios plenos nos prazos de carência. Negado provimento ao recurso." (TJDF - ACJ 20000110185252 - Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Civeis e Criminais do D.F. - J. 05/06/2001 - Publ.DJ 15/08/2001 - fonte: Informa Jurídico 27a ed.)

"AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. FILIADO QUE AINDA ESTAVA NO PERÍODO DE CARÊNCIA. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. I- Não tem direito a indenização por parte do Plano de Saúde a que aderiu, o participante que ainda se encontrava no período de carência, que no caso de parto é de 360 dias consoante cláusula IX do contrato-padrão. II- Recurso conhecido e improvido". (TJGO - APC 34603.6.190 - J. 28/11/94 - fonte: Informa Jurídico 27a ed.)

Acontece que em caso de urgência ou emergência, há um afastamento da incidência da cláusula que prevê a carência, em face ao disposto no art. 12, § 2o, inciso I, da Lei n. 9.656, de 03.06.98, que regulamenta os Planos de Saúde, in verbis: § 2º É obrigatória cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. § 3º Nas hipóteses previstas no parágrafo anterior, é vedado o estabelecimento de carências superiores a três dias úteis.

A jurisprudência é neste sentido:

"PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. O prazo de carência não prevalece quando se trata de internação de urgência, provocada por fato imprevisível causado por acidente de trânsito. Recurso conhecido e provido." (STJ - RESP 222339 - 28/06/2001 - fonte: Informa Jurídico 27a ed.)

Sendo assim resta analisar se o caso da reclamante era de urgência ou emergência, para afastar ou não a carência prevista no contrato.

Pois bem, verifico pelos documentos juntados às fls.39/52, que o menor é portador de craniossinostose de sutura metópica – trigonocefalia, hipotelorismo, fechamento prococe da fontanela anterior, cicatrizes meningocorticais, e assim, indicado o tratamento cirúrgico antes de completar 09 meses de idade, sendo certo que a não realização do procedimento poderia ocasionar seqüela neurológica no infante.




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Revista Consultor Jurídico, 28 de maio de 2007, 18h25

Comentários de leitores

1 comentário

Não dá para entender o caso. É evidente que a c...

Band (Médico)

Não dá para entender o caso. É evidente que a cláusula de carência tem o fim de evitar que pessoas com doenças entrem em um plano, façam a cirurgia, e abandonem a mesma depois de obtido a sua intenção. Ou pessoas só entrarem quando precisam de fazer um procedimento! Deixando aos demais segurados o ônus de custearem o tratamento não coberto pelo que pagou! Mas carência não vale para grupos pois assim como eventualmente um que outro que faça adesão ao plano pode precisar, a maioria não usa o plano. No caso da mãe em questão é evidente que ela não colocou o filho por ser portador de doença preexistente, pois ela não tinha o filho (e deve ter comprido a sua própria carência). Assim, o filho entra automaticamente como segurado nos primeiros trinta dias, e deve ser confirmado no fim deste tempo. É evidente que todas as doenças do mesmo não são preexistentes ao convênio, pois ele já nasceu em sua vigência! Como que a UNIMED não iria cobrir um caso de hérnia, um dedinho a mais, um problema ortopédico?

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