Se comprovada a eficácia, plano deve custear tratamento fora do rol da ANS

Planos de saúde devem custear tratamentos que são a única opção eficaz para garantir a vida do paciente, mesmo que não estejam incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Com esse entendimento, a juíza Luciana Correa Sette Torres de Oliveira, da 7ª Vara Cível de Brasília, determinou que uma empresa pague os medicamentos para baixa estatura de um menor.

Para juíza, plano de saúde deve custear tratamento fora do rol da ANS se não houver alternativa

A criança foi diagnosticada com baixa estatura em 2021. Desde então, sua família custeou o tratamento hormonal prescrito pela médica, que totalizou R$ 115.214,25 em gastos com os remédios. A responsável legal, então, entrou na Justiça para pedir que o plano de saúde contratado pague o tratamento e devolva o valor gasto. A responsável também pediu indenização por danos morais.

A empresa de saúde se defendeu dizendo que, ao negar, seguiu resolução da ANS, já que o medicamento não está contemplado nas diretrizes de uso da agência.

Obrigação de pagar

Entretanto, a juíza avaliou que, por lei, o plano de saúde não pode contrariar o tratamento mais adequado, prescrito pelo médico. Assim, a julgadora decidiu que o plano custeie os remédios, devolva o valor já gasto e pague R$ 5 mil em indenização por danos morais.

“Assim, por exemplo, descoberto tratamento — cuja eficácia seja comprovada cientificamente e aprovada pela Anvisa — para doença listada pela OMS e até então sem perspectiva de cura pela técnica, é possível que a cobertura seja entendida como obrigatória, desde que já não tenha sido objeto de tratativas na ANS com negativa na inclusão no rol de procedimentos mínimos obrigatórios. Outro exemplo, ainda a título de ilustração, é admissível compelir a operadora a custear tratamento não elencado no rol da ANS, ainda que haja cláusula excludente, se houver evidências da sua eficácia e a comprovação de que nenhum dos tratamentos convencionais tenha obtido resultados satisfatórios. No caso em questão, a requerente acostou aos autos novo relatório médico, onde se registra a necessidade e urgência do tratamento proposto”, assinalou a juíza.

A advogada Aline Vasconcelos atuou em defesa do paciente na ação.

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Processo 0755739-05.2024.8.07.0001