TJ-SP condena plano de saúde por diferença entre prévia e valor reembolsado

A informação adequada e clara é direito básico do consumidor, gerando a legítima expectativa naquele que a recebe de um fornecedor. O entendimento é da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, que condenou uma operadora de planos de saúde a proceder o reembolso previamente informado a uma paciente.

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Segundo os autos, a autora da ação optou por um médico particular para uma cirurgia com orçamento de R$ 68 mil. A operadora apresentou uma prévia de reembolso de R$ 42,6 mil. No entanto, pagou apenas R$ 25,3 mil, o que levou a paciente a propor a ação em busca dos R$ 17,3 mil restantes. O pedido foi acolhido em primeiro e em segundo graus.

O relator da matéria, desembargador Alcides Leopoldo, disse que a operadora pode prever cláusulas restritivas ao valor total das despesas para fins de reembolso. "São válidas limitações ainda que, para tanto, haja necessidade da aplicação de fórmulas, valer-se de tabelas e realização de cálculos, o que, por si só, não importa em violação ao dever de informação ou que visem a dificultar a compreensão ou seu alcance pelo consumidor, não caracterizando violação aos artigos 6º, III, 46, 51, IV, art. 54, §4º, CDC, e ao artigo 757 do Código Civil."

No entanto, segundo o magistrado, embora a operadora sustente nos autos o caráter "meramente informativo" da prévia de reembolso, a informação adequada e clara é direito básico do consumidor, gerando a legítima expectativa naquele que a recebe, nos termos do artigo 6º, III, do Código de Defesa do Consumidor.

"Da análise do contrato, verifica-se que a estimativa de reembolso não é facilmente obtida pelo consumidor, tomando por base tabelas da requerida, de modo que a autora, de forma diligente, procurou a operadora solicitando a prévia de reembolso justamente para que tomasse uma decisão quanto a realização ou não da cirurgia nos moldes contratados, tendo, inclusive, conseguido desconto", afirmou o magistrado.

Leopoldo ressaltou que a diferença entre o valor previsto e o efetivamente reembolsado é de cerca de 40%, "ferindo frontalmente a legítima expectativa criada decorrente do dever de informação". Além disso, conforme o relator, o dever de informação nas relações contratuais é indissociável dos deveres de boa-fé objetiva, cooperação e cuidado. A decisão se deu por unanimidade.

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Processo 1128715-05.2021.8.26.0100