Unimed deve cobrir tratamento de paciente que sofreu AVC em outra cidade

Não havendo, na área do contrato de plano de saúde, atendimento especializado que o caso requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento ao conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas.

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Assim entendeu a 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo ao determinar que a Unimed de São José dos Campos custeie o tratamento de uma paciente que sofreu um AVC durante uma viagem a Porto Alegre e ainda está impossibilitada de retornar a sua cidade. A decisão, por unanimidade, confirmou a sentença de primeiro grau.

De acordo com os autos, a paciente viajou a Porto Alegre com a filha e acabou sofrendo um AVC. Ela foi atendida no serviço de emergência da Santa Casa de Porto Alegre, conveniada à operadora ré, onde permaneceu por uma semana. Na ação, a paciente disse que, em razão de seu frágil quadro de saúde, ainda necessita de acompanhamento médico e realização de exames, e que não poderia retornar a São José dos Campos.

Contudo, a operadora de saúde teria negado a cobertura do tratamento médico, sob o fundamento de que a área de abrangência do contrato firmado não engloba a cidade de Porto Alegre. A Justiça, então, determinou que a Unimed custeie o tratamento enquanto a paciente não tiver condições de voltar a São José dos Campos.

Segundo o relator, desembargador Alexandre Coelho, as cooperativas integrantes do sistema Unimed integram um grupo econômico, e trabalham por meio de um serviço de intercâmbio de atendimento, sendo que a jurisprudência do TJ-SP já consolidou o entendimento de que o produto vendido ao consumidor por qualquer das cooperativas contempla a obrigação de prestar os serviços sempre que necessário.

"Tal obrigação verifica-se quando o usuário do plano está em trânsito, ou seja, fora de sua base geográfica, como é o caso dos autos, e necessitar de serviço urgente, como também comprovado nos autos, ou, ainda, pela ausência de profissionais credenciados na cooperativa Unimed que contratou para o tratamento prescrito pelo médico", afirmou.

A Unimed São José dos Campos também foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 10 mil. "Não obstante seja assente que o mero inadimplemento contratual, por si só, não gera dano moral indenizável, o caso dos autos se revestiu de excepcionalidade apta a justificar o acolhimento do pleito indenizatório", disse o relator.

Neste caso, o magistrado considerou que a negativa de cobertura do tratamento representou uma ofensa com intensidade suficiente para configurar dano moral indenizável, extrapolando a situação de mero dissabor cotidiano.

"Isso porque não há como se ignorar que, neste caso, a recusa à cobertura do tratamento importou em risco de agravamento do quadro clínico da autora, que havia sofrido AVC isquêmico e, impossibilitada de retornar ao seu domicílio, necessitava da continuidade do tratamento, sob risco de prejuízos gravíssimos à sua saúde, vida e integridade física e psicológica", finalizou.

1017152-30.2021.8.26.0577