Sessão extra de terapia ocupacional deve ser custeada por coparticipação

É nula a cláusula contratual de plano de saúde que permite a interrupção do tratamento após esgotar o número de sessões asseguradas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no caso de terapia ocupacional. Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça garantiu que um segurado tenha tratamento — que ultrapassa 12 sessões anuais — custeado por coparticipação.

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O caso trata de um paciente que apresentou crises convulsivas logo após o parto, culminando em problema neurológico. O tratamento médico indicado incluia sessões de fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.

No entanto, a operadora do plano de saúde informou à família que não custearia o tratamento após o esgotamento do número de sessões autorizadas.

Para a relatora do recurso no STJ, ministra Nancy Andrighi, não é vedado à ANS impor limites aos tratamentos custeados. Entretanto, segundo ela, o caso analisado representa um problema concreto, em que o limite de cobertura do contrato, de 12 sessões por ano, “é insuficiente, conforme prescrição médica, ao tratamento da doença do beneficiário”.

A ministra considera inconteste o fato de que a interrupção dos tratamentos dispensados ao menor representa grave dano ao seu restabelecimento saudável, “em linha contrária à formal e expressa recomendação médica em busca da cura da doença”.

Ao defender a coparticipação, a relatora justificou que a medida atende ambos os interessados. “Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.”

Foi determinado ainda que o percentual de coparticipação não poderá exceder a 50% do valor contratado com o prestador de serviços.

Precedente
Em outubro de 2017, a turma decidiu que as sessões de psicoterapia que ultrapassam a cobertura do plano de saúde devem ser custeadas por coparticipação.

Segundo a ministra Nancy Andrighi, “as razões fático-normativas em que se funda este precedente revelam que a prévia limitação de quantidade de sessões de psicoterapia implica significativa restrição ao restabelecimento da saúde do usuário, capaz de comprometer não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na saúde suplementar”. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.

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