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Falta de espontaneidade

Mesmo depois de rever decisão, plano é condenado por negar cobertura de cirurgia

O fato de uma operadora de plano de saúde rever, posteriormente, a decisão pela qual negou o pagamento de uma cirurgia para retirada de um nódulo não muda o fato de a paciente ter sido obrigada a pagar pelo procedimento. Assim, são legais o auto de infração e a multa imposta pela Agência Nacional de Saúde por causa da má prestação de serviço.

A decisão é da 6ª Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região, em um caso no qual a empresa negou procedimento médico de retirada de nódulo a beneficiária do plano. A cirurgia foi custeada pela própria paciente. Depois disso, o plano reviu a negativa.

A relatora do processo, desembargadora federal Consuelo Yoshida, ressaltou que, embora tenha havido a revisão antes da lavratura do auto de infração, a ação da operadora não teve o condão de reparar a beneficiária de forma imediata e espontânea, uma vez que ela já havia realizado e custeado a cirurgia por conta própria.

“Salta aos olhos a falta de espontaneidade da revisão o fato de ter sido realizada sete meses após a negativa da autorização, coincidentemente na mesma data da resposta ao ofício de solicitação de esclarecimentos à ANS”, afirmou.

No recurso ao TRF-3, a empresa alegou que só tomou conhecimento do pagamento das despesas pela beneficiária quando da ciência da lavratura do auto. Só após isso a operadora tomou as providências para efetuar o reembolso espontâneo e voluntário a fim de reparar os prejuízos e danos eventualmente causados. Com informações da Assessoria de Imprensa do TRF-3.

Processo 0007049-81.2015.4.03.6100/SP

Revista Consultor Jurídico, 5 de novembro de 2017, 17h25

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