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Planos de saúde não devem arcar com o que não está no contrato

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Um dos muitos efeitos da crise econômica, política e moral sem fim que o Brasil está vivendo é a de que muitos brasileiros não poderão suportar o pagamento das mensalidades de planos privados de assistência à saúde, sendo que tais pessoas terão duas alternativas, a primeira é a de não mais contratar um plano e a outra de contratar um plano básico, com coberturas mínimas, aquelas previstas no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Esta segunda hipótese pode trazer graves ônus para as operadoras de saúde, especialmente porque hoje em dia, pessoas, inclusive imbuídas da mais patente má-fé, contratam um plano básico e depois acionam o Poder Judiciário para conseguir, e de fato conseguem, cobertura para todo e qualquer tratamento médico não previsto no contrato. Ou seja, compra um Fusca, mas quer recebe uma Ferrari.

A pessoa quando se depara com uma situação de doença logicamente deseja ter o melhor atendimento, valer-se de novas tecnologias, dos melhores médicos, dos remédios mais eficazes, da rede hospitalar que oferta tratamento adequado com conforto. Ocorre que tudo isto tem um custo, que a cada dia é mais elevado.

Muitos dos procedimentos médicos, aliás, passaram a ser dimensionados muito mais pela tecnologia utilizada do que pela eficiência curativa. Muitos pensam: onde já se viu um médico de que não pede nenhum exame? Poucos pensam: o importante é o medico que cure o meu mal. Quando se fala de uma cirurgia, então, a situação é ainda mais complexa, pois não basta o cirurgião ser eficiente, pois ele deve ser renomado e aplicar tecnologia de última geração. Não são poucos os casos em que são discutidos diversos procedimentos cirúrgicos entre os médicos das operadoras e o médico que atendeu o paciente participante do plano de assistência à saúde.

Todo este aguçamento dos direitos dos participantes dos planos de assistência à saúde não encontra contrapartida em um julgamento sereno da posição das operadoras de saúde e da continuidade eficiente delas no cenário da saúde suplementar. São muitos os direitos dos participantes, sem que se pergunte se efetivamente eles podem ser atendidos pelas operadoras. 

De outra parte, o Poder Judiciário vem fomentando cada dia mais esses direitos, sem observar que o plano de assistência à saúde é contrato, que tem limites nele previstos que devem ser observados pelas duas partes contratantes. Ora, sem de um lado a operadora de saúde não pode praticar preços abusivos, de outra parte o usuário do plano de saúde não pode receber serviços que não contratou. No entanto, o Poder Judiciário profere todos os dias ordens judiciais determinando que operadoras de saúde prestem atendimento que não está previsto em contrato, tudo pelo pleno acesso à saúde.

Este cenário deve levar à compreensão que, como ocorre com o Sistema Único de Saúde (SUS), os planos privados de assistência à saúde também podem passar por uma saturação, cujas consequências são perniciosas para os seus participantes. Por esta razão, deve ser muito bem avaliado qual o papel de cada um dos atores desta relação jurídica e também qual o papel do Estado. Na verdade, as operadoras de saúde e os participantes, sempre chamados de consumidores, não deveriam estar em partes opostas, mas sim lado a lado para solucionar questões que muitas vezes são fruto da saúde como comércio e não da saúde como bem de vida. De nada adianta tomar o medicamento mais caro se ele não for o mais eficaz.

O Poder Judiciário não deveria permitir que o contrato privado de assistência à saúde fosse desrespeitado, nem tampouco pretender que o setor privado cumpra o que o SUS deixa de cumprir, pois assim agindo está ferindo de monte tanto a assistência privada à saúde quanto a pública.

 é advogada, sócia do Raeffray Brugioni Advogados, mestre e doutora em Direito das Relações Sociais pela PUC de SP

Revista Consultor Jurídico, 12 de junho de 2016, 9h00

Comentários de leitores

7 comentários

Cortesia com o chapéu alheio.

João B. G. dos Santos (Advogado Autônomo - Criminal)

É muito interessante esse mundo de direitos sem obrigações. Alguns pensam que o Estado do bem estar social cai do céu. Acham que nascem e tem direito a casa, comida e roupa lavada. Tudo sem trabalhar. Dentro desta perspectiva faz bem sentido o artigo. Em se tratando de negócio, como mantê-lo gastando mais do que se recebe?

Por que o lobby para barrar empresas estrangeiras?

Ramiro. (Advogado Autônomo - Criminal)

Se fosse um mercado tão ruim e tão complexo, por que tantos lobbys para impedir que empresas estrangeiras assumam posições no mercado, possam ingressar no mercado oferecendo seus produtos?

Festival de bobagem (1)

Sérgio Niemeyer (Advogado Sócio de Escritório - Civil)

Primeiro, a articulista parte da FALSA premissa de que as pessoas contratam planos básicos e depois acionam o Judiciário para obter uma prestação DECENTE que é sonegada nos contratos leoninos de adesão que as operadoras/seguradoras impõem aos consumidores.
Segundo, quem age com franca má-fé são as operadoras/seguradoras ao elaborarem contratos que lesam direitos estabelecidos seja pela Lei 9.656/98, seja pelo CDC, aplicável supletivamente em todas as relações de consumo, ainda que haja lei especial, como é o caso dos planos/seguros de saúde.
Terceiro, o que pode prejudicar as operadoras/seguradoras de saúde é a própria cupidez com que agem e atuam, negando-se a cumprir normas legais e determinações judiciais em detrimento do consumidor.
Quarto, para que uma operadora/seguradora de saúde gasta dinheiro em patrocínio de time de futebol? O dinheiro deveria ser aplicado e canalizado para enfrentar os custos médico-hospitalares dos consumidores.
Quinto, há muito tempo as operadoras/seguradoras vêm agindo com manifesta má-fé coletiva tirando do mercado os planos/seguros individuais e só oferecendo planos/seguros corporativos ou empresariais numa tentativa de obter vantagens com a suposta ausência de regulamentação destes últimos. O pior é que tem alguns juízes e tribunais que ainda caem nesse conto da sereia.
Sexto, INDECENTE é a ANS ter seus quadros preenchidos em lugares-chaves por pessoas adrede egressas de operadoras/seguradoras de saúde.
Sétimo, INDECENTE e de manifesta má-fé é a ajuda que a ANS vem dando às operadoras/seguradoras de saúde em detrimento do consumidor, violando, assim, uma de suas funções institucionais, ao anunciar o índice anual de reajuste dos contratos. (continua)...

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