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Plano de Saúde tem que pagar cirurgia plástica reparadora, julga TJ-SP

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Planos de saúde têm de custear a cirurgia plástica para reparar sequelas de uma intervenção anterior promovida com finalidade estética. Foi o que decidiu a 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo ao julgar uma ação movida por uma mulher contra a sentença que negava o pagamento do procedimento. Para o colegiado, os problemas de saúde advindos da primeira operação se constituem fato novo. Por isso, o convênio deve arcar com os custos.

No recurso, a mulher explicou que a segunda cirurgia visa à reparação de anomalias nas mamas, causadas por uma intervenção anterior, esta sim com objetivos estéticos. O primeiro procedimento deixou uma série de sequelas, como dor e ocorrência de pruridos.

Ela era cliente do plano de saúde de 1993. A operação, para a redução das mamas, ocorreu em 2008. Diante dos problemas, ela recebeu, em 2012, a indicação médica para fazer a nova cirurgia plástica, desta vez para reparar as sequelas do procedimento anterior. Mas a internação não foi autorizada pelo plano de saúde.

O advogado da paciente, Cláudio Castello de Campos Pereira — do escritório Castello de Campos & Gazarini Dutra — conta que o colegiado levou em consideração a Súmula Normativa 10, da Agência Nacional de Saúde. O item 1 da orientação estabelece: “Em caso de complicação relacionada a procedimento não coberto, deve-se considerar que as complicações constituem novo evento, independentemente do evento inicial”.

Também foi aplicado o item 3 da mesma norma, que diz: ainda que não haja iminência de risco de vida, deve-se considerar que complicações de procedimentos médicos e cirúrgicos, incluindo aqueles com fins estéticos, estão codificadas na CID-10 nos itens Y40 a Y84 e, como tal, é obrigatória a cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento destas complicações previstos no Rol de Procedimentos da ANS para as respectivas segmentações, explica o advogado.

O caso foi relatado pelo desembargador Rômulo Russo. Na decisão, ele afirmou que “o fato de o procedimento ter relação direta com a cirurgia estética à qual submetida a apelante não tem maior relevo, vez que qualquer complicação dela decorrente consiste em causa autônoma e independente e, desta forma, acha-se coberta pelo plano de saúde”.

Segundo o relator, "é abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico e considerado imprescindível para o restabelecimento da saúde da paciente”.

Clique aqui para ler a decisão.

 é correspondente da ConJur no Rio de Janeiro.

Revista Consultor Jurídico, 9 de fevereiro de 2015, 7h32

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