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Plano de saúde não pode escolher tratamento

Não se justifica a negativa de cobertura contratual para a realização de cirurgia bariátrica para redução dos sintomas de diabetes tipo II, uma vez que a operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento. Este foi o posicionamento majoritário da 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, ao dar provimento a recurso de um cliente da Golden Cross. Com a decisão, tomada na quinta-feira passada (26/5), a operadora fica obrigada a custear as despesas médico-hospitalares decorrentes da cirurgia indicada pelo médico.

O desembargador Artur Arnildo Ludwig disse que "a negativa em custear as despesas médicas (...) baseia-se na expressa exclusão contratual de cobertura a tratamentos clínicos e cirúrgicos experimentais". No entanto, continuou, "não há nenhuma comprovação de que o procedimento prescrito ao autor tenha sido classificado pela autoridade competente como sendo experimental. Bastava a empresa trazer parecer emitido pela junta médica constituída para solucionar o impasse".

No caso, relatou o desembargador, "a solicitação médica encaminhada ao plano de saúde esclarece de forma pormenorizada a situação do apelante, que é portador de diabetes tipo II há cerca de um ano e meio, não obtendo sucesso com tratamentos clínicos, apresentando diversas patologias adequadas". Após a operação, disse o desembargador Ludwig, citando o relatório médico, "o paciente teve um pós-operatório sem complicações, tendo alta hospitalar após o quinto dia da realização da cirurgia; porém, desde o quarto dia, não necessitou da utilização da insulina para o controle do diabetes, o que demonstra o sucesso da cirurgia realizada". O desembargador Antônio Corrêa Palmeiro da Fontoura votou com Artur Ludwig.

Já o relator do recurso, juiz de Direito Léo Pilau Júnior, votou pela manutenção da sentença de primeiro grau, que indeferiu a solicitação do autor da ação. Disse o relator, citando a sentença do juiz de Direito Eduardo Kothe Werlang, "em que pese a popularidade, em especial no exterior, (...) inexiste reconhecimento por parte do Conselho Federal de Medicina e da Agência Nacional de Saúde autorizando algum dos tipos de cirurgia bariátrica para fins de melhora na qualidade de vida do diabético ou para cura do diabetes II".

Lembrou ainda o juiz Pilau Júnior que os médicos especialistas "também demonstram a discussão ainda existente dentro da própria classe com relação à indicação de um dos tipos de cirurgia bariátrica para o diabetes tipo II, seja por falta de concretude nos estudos, seja por disputa entre os médicos qualificados e hospitais capacitados para tal". Com informações da Assessoria de Imprensa do TJ-RS.

Processo 70032742199

Revista Consultor Jurídico, 31 de maio de 2011, 7h44

Comentários de leitores

2 comentários

continuando

cristina - advogada (Advogado Associado a Escritório - Civil)

E não se trata de decidir qual o tratamento mais ou menos adequado. Trata-se de ineixtir cobertura contratual para o procedimento, o que é bastante diferente...

aleluia!

cristina - advogada (Advogado Associado a Escritório - Civil)

O posicionamento do relator, embora tenha sido voto vencido, demonstra que ao menos alguns dos julgadores se dão ao rtabalho de ler a legislação específica sobre o assunto. Não é comum que um desembargador saiba da necessidade de instalação de junta médica, ou da existência de exclusão legal expressa para cobertura de procedimentos considerados experimentais.
E quando conhece, opta por julgar contra a lei...
fazer o que. É o estado jogando sobre a iniciativa privada o ônus que lhe cabe...

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