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Casos de emergência

Unimed deve pagar indenização a família de criança

Plano de saúde que se nega a cobrir internação de emergência é obrigado a indenizar por dano moral. A tese foi utilizada pelo desembargador Custódio de Barros Tostes, da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, em decisão monocrática que manteve sentença condenatória da Unimed. A empresa deve pagar R$ 8 mil para a família de uma criança de nove meses que, mesmo com pneumonia, teve sua internação negada pelo plano. Cabe recurso.

Consta dos autos que a Unimed se negou a pagar a internação. Alegou que a criança ainda estava no prazo de carência de 180 dias, durante o qual as internações não são obrigatórias. Afirmou, ainda, que o pai do bebê assinou contrato, estando ciente da carência. E que a obrigação de prestar o serviço com restrição contratual durante o prazo de carência poderia levar a empresa a um prejuízo financeiro.

No entanto, o desembargador afirmou que a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, restringe, no artigo 12, inciso V, alínea “c”, a carência ao prazo de 24 horas nos casos emergenciais, o que, segundo Barros Tostes, era o caso da criança.

“A negativa de internação em caráter emergencial viola a dignidade da pessoa humana, haja vista que o paciente já se encontra fragilizado pelo iminente risco de vida, não se tratando de mero inadimplemento contratual, sendo manifesta a configuração do dano moral nesta hipótese”, destacou o desembargador. Com informações da Assessoria de Imprensa do TJ-RJ.

Processo 0007864-30.2009.8.19.0209

Revista Consultor Jurídico, 26 de janeiro de 2011, 6h29

Comentários de leitores

2 comentários

Santa ignorância...

Antônio dos Anjos (Procurador Autárquico)

O nobre julgador não sabe o que é urgência ou emergência médica.
Tais situações somente se configuram nas 12 horas iniciais de atendimento médico, para fins de se avaliar o paciente e mantê-lo vivo. Caso necessite de tratamento após essas 12 horas iniciais, o tratamente evolui para internação hospitalar, ainda que haja risco de vida.
O risco de vida, por si só, não se presta para configurar a urgência ou emergência.
Basta a UNIMED recorrer as instâncias superiores que deverá reformar a decisão.

legislação

cristina - advogada (Advogado Associado a Escritório - Civil)

A decisão se fundamenta na Lei 9.656/98. Entretanto, não foi observada a CONSU 13, da ANS, que especifica as coberturas para os segmentos contratados durante o cumprimento dos prazos de carência.
Pela legislação, enquanto não tiver sido cumprido o prazo de carência no plano hospitalar, há cobertura para os atendimentos de urgência/emergência, NÃO PARA O INTERNAMENTO.
A cobertura integral só existe quando se compra o plano referência, cujo peço é proporcional ao risco assumido pela operadora, mas que ninguém quer comprar.
E comprar prá que?
Só se aplica a legislação do setor quando se trata de exigir algo das operadoras. Quando a conduta da operadora se fundamenta na lei, a lei não vale...
Viva...

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