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Cobertura restrita

Segurado deve pagar mais para ter cobertura irrestrita de plano

Se o segurado de plano de saúde quer uma cobertura ampla e irrestrita, deve pagar as mensalidades correspondentes aos serviços. O entendimento é da 15ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais. Por maioria de votos, o TJ mineiro considerou procedente o recurso de uma cooperativa médica. Na primeira instância, ela havia sido condenada a cobrir a cirurgia de implantação de uma prótese importada.

Os desembargadores Wagner Wilson e Bitencourt Marcondes entenderam que não se pode exigir da cooperativa médica a prestação de um serviço que, visivelmente, não está no contrato. Para o desembargador Wagner Wilson, há uma cláusula restritiva, mas não abusiva.

Já o desembargador Maurílio Gabriel, que foi voto vencido, entendeu que a empresa não poderia se recusar a fornecer o material indicado pelo médico, pois esse tipo de tratamento está entre os autorizados no contrato.

A segurada, portadora de artrose grave, foi indicada para uma cirurgia de implante de prótese total do quadril. O cirurgião recomendou também o modelo da prótese a ser utilizada. O plano de saúde autorizou a cirurgia, mas faltando dez dias para o procedimento, informou à segurada de que a prótese era importada e o contrato não permitia a cobertura.

A paciente entrou com a ação. Alegou que a cláusula que restringe a colocação da prótese importada é abusiva e conseguiu, em primeira instância, a autorização para a cirurgia através do plano de saúde.

A cooperativa recorreu com o argumento de que poderia ser usada uma prótese nacional e que não havia provas de que o equipamento importado seria melhor ou o único capaz de solucionar o problema da paciente. A Justiça mineira deu razão para a seguradora. Ainda cabe recurso.

Revista Consultor Jurídico, 25 de junho de 2007, 18h20

Comentários de leitores

2 comentários

O senhor do tratamento é o médico e não o plano...

Padre (Advogado Autônomo)

O senhor do tratamento é o médico e não o plano de saúde. Logo, cabe ao médico dizer sobre o tipo de prótese necessária para o tratamento. Ao plano cabe somente dizer se tal ou qual doença é coberta pelo plano de saúde. Assim pensa o Egrégio Superior Tribunal de Justiça e, ponto final.

Se a demanda fosse contra o SUS certamente a au...

paecar (Bacharel)

Se a demanda fosse contra o SUS certamente a autora seria vencedora, como tem amiúde acontecido. Mas, um plano de saúde privado...

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