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Segurado na mão

Unimed é condenada por não pagar cirurgia de paciente

A Unimed Norte do Mato Grosso está obrigada a pagar R$ 62,1 mil a um associado por ter se negado a cobrir os custos com uma cirurgia no joelho. A decisão é do juiz Clóvis Mário Teixeira de Mello, da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop, Mato Grosso. Cabe recurso.

De acordo com o processo, o contrato de prestação de serviços médicos foi firmado em abril de 2002. Em setembro de 2003, o associado submeteu-se a uma artroplastia, acompanhada de implante de próteses nos joelhos. Ele escolheu um Hospital em São Paulo porque a cobertura oferecida pelo plano abrangia os demais estados.

Segundo o segurado, a Unimed emitiu, via fax, autorização de internação e de implante das próteses à Unimed de São Paulo e a cirurgia foi feita. No entanto, quando iria receber alta, foi informado de que a cooperativa havia desautorizado a cirurgia. Ele precisou recorrer aos familiares para pagar o hospital.

Para o juiz, a seguradora agiu de forma ilícita ao negar a cobertura da cirurgia, obrigando o autor a arcar com todas as despesas decorrentes da intervenção. “Por isso, deverá recuperar a estima do usuário lesado pela inexecução do contrato.”

O juiz destacou que o contrato define que os atendimentos aos associados serão prestados por todas as cooperativas médicas que integram o Sistema Nacional Unimed em todos os municípios onde elas exerçam ou venham a exercer atividade.

Revista Consultor Jurídico, 18 de setembro de 2006, 14h13

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