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Cláusula abusiva

Plano de saúde não pode limitar tempo de internação hospitalar

"É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação hospitalar do segurado", enfatizou hoje o ministro Edson Vidigal, presidente do Superior Tribunal de Justiça ao comentar a Súmula 302. O texto foi aprovado pela Segunda Seção do Tribunal, composta pela Terceira e pela Quarta Turma, e teve como relator o ministro Antônio de Pádua Ribeiro, presidente da Comissão de Jurisprudência.

O presidente do STJ lembra que a súmula se baseia em decisões idênticas sobre o mesmo tema e em leis, e anuncia a afirmação de um entendimento. "Aqui se trata de dar eficácia ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), pois é uma ordem da Constituição Federal que o Estado assuma a proteção dos direitos do consumidor", observa.

"Imagine estar sob a proteção de um plano de saúde, ir a um hospital e o médico decidir pela internação, os exames demoram, e, quando concluídos, o plano vai e diz: olha, nós cobrimos até aqui, até a finalização dos exames, mas daqui para frente não cobrimos mais, tem que pagar por fora?" Em seguida, ressaltou: "Com saúde não se brinca", indignando-se: "Então, qual é a garantia que tem esse cidadão e para que serve esse plano de saúde parcial?".

Segundo o ministro Vidigal, as instâncias inferiores costumam aplicar as súmulas, mesmo não sendo obrigadas. "Quando aplicam, a outra parte pode recorrer, mas a chance de obter êxito é menor, porque, chegando aqui, o Tribunal vai confirmar a decisão que seguiu a súmula - ou negar, caso o Tribunal de origem tenha determinado contrariamente à nossa jurisprudência", explica.

Por fim, ele afirmou que "no STJ, enquanto estiver em vigor a Súmula, o entendimento será sempre o mesmo, o resultado da decisão será sempre esse, ou seja, é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

O início

De acordo com o STJ, um dos casos que deram origem ao projeto da Súmula 302 foi o recurso especial 251.024, de São Paulo, envolvendo a Golden Cross. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou o caso e, já naquela ocasião, entendeu ser abusiva a cláusula contratual.

Essa decisão unificou o entendimento do tribunal a respeito do assunto e garantiu ao mecânico Aparecido Coco Valério, de Jabaquara, na capital paulista, que a Golden Cross arcasse com o tratamento de sua filha.

O mecânico era associado à Golden Cross desde setembro de 1993. Quando sua filha nasceu, em junho de 1994, o mecânico a incluiu automaticamente na relação de dependentes. Em maio do ano seguinte, a menina foi internada com febre no Hospital Nossa Senhora de Lourdes, sendo depois transferida para a UTI pediátrica com insuficiência respiratória, broncopneumonia e neurociopatia. Chegou a sair da UTI em julho, mas retornou um dia depois.

A Golden Cross, após ter autorizado prorrogação por um mês, deu cobertura à internação até 4 de julho, ocasião em que informou ao hospital que não cobriria mais as despesas por já ter sido ultrapassado o limite contratual. Diante da situação gravíssima da filha, o consumidor enviou carta à seguradora explicando que a criança estava correndo o risco de falecer, ou pior, de "não ter o tratamento digno que lhe permitisse viver".

Sem condições de arcar com as despesas e inconformado com a conduta da seguradora, o mecânico procurou a Justiça, por meio de uma ação cominatória cumulada com indenizatória, para garantir o que acreditava ser seu direito: o de que sua filha seja tratada condignamente por plano de saúde do qual é associada.

Ele pleiteou no STJ que a Golden Cross assumisse os custos necessários ao tratamento da filha, englobando honorários médicos, internação hospitalar, inclusive em UTI, material usado e exames até a alta definitiva.

A seguradora alegou ser o período previsto em contrato -- de 60 dias em 12 meses -- expresso e que este foi ultrapassado. Para a Golden Cross, ela nunca tinha deixado de cumprir com as suas obrigações, pois sempre foi dado a garantia de atendimento, com total cobertura. A recusa se deu exclusivamente com base em cláusula do contrato.

A Justiça paulista concedeu liminar ao segurado, garantindo o tratamento da criança até o julgamento final do processo. Mas a seguradora contestou a decisão, afirmando que não podia ser penalizada pelo descaso do estado com a saúde da população.

O Tribunal de Justiça de São Paulo julgou procedente as alegações e considerou que a cláusula não é abusiva e que a responsabilidade da seguradora é apenas quanto aos riscos assumidos na apólice. Depois, Aparecido Coco Valério recorreu ao STJ.

Leia o teor da Súmula 302

"É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Alguns dos recursos que serviram de referência para a aprovação da Súmula, baseada no Código de Defesa do Consumidor (CDC) e no Código Civil (CC/1916), são os Recursos Especiais (Resp) 242.550/SP, 158.728/RJ, 402.727/SP, 249.423/SP.

Revista Consultor Jurídico, 21 de outubro de 2004, 16h32

Comentários de leitores

2 comentários

É de se admirar que uma súmula de teor favoráve...

Bruno R. V. Moreira ()

É de se admirar que uma súmula de teor favorável ao consumidor seja, nos dias de hoje, editada pelo STJ. Talvez para nos acenar para o fato de que há sempre uma luz no fim do túnel e que a luta dos mais fracos não pode parar.

Realmente não só as clausulas que impôem limite...

Accácio de Almeida Abussamra Junqueira de Andrade ()

Realmente não só as clausulas que impôem limite de tempo da internação hospitalar do segurado são um grande abuso, como tambem os autos preços pagos pelos mesmos. Não os preços inicias que para chamarem clientes são relativamente baixos, mas os aumentos abusivos que são admitidos por nosso governo. Também deve ser levado em conta que não são apenas os segurados que são tratados com descaso, pois tenho informações dos valores ridiculos que são repassados aos médicos que atendem aos planos, valores que tornam inviaveis a realização da consulta, propiciando um mal atendimento.

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