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Escolha do médico

Plano de saúde deve indenizar cliente por não autorizar material cirúrgico

O plano de saúde não pode recusar, sem apresentar justificativas plausíveis, material cirúrgico indicado pelo médico. Com esse entendimento, a 1ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal manteve sentença que condenou a SulAmérica Saúde a indenizar um segurado por não ter autorizado o material indicado para uma cirurgia na mandíbula. A condenação prevê a cobertura integral do procedimento, além do pagamento de R$ 5 mil a título de danos morais.

O cliente contou que médico especialista lhe indicou a cirurgia para reparação de problema na mandíbula. Porém, o plano de saúde autorizou o pagamento somente de parte do material cirúrgico solicitado. Com isso, o segurado ingressou com ação de indenização por danos morais, alegando que a negativa está em desacordo com os protocolos odontológicos vigentes e demonstram descaso com o consumidor.

O autor pediu também que o plano fosse condenado ao pagamento integral do procedimento, da anestesia e de todo o material indicado pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 5 mil. O pedido foi acatado em primeira instância pelo juízo da 1ª Vara Cível do Núcleo Bandeirante (DF).

A SulAmérica recorreu ao TJ-DF, alegando que a recusa de parte do material se deu por “ausência de funcionalidade” e não configurou conduta ilícita capaz de gerar danos morais. No entanto, o argumento não foi aceito pela 1ª Turma Cível do TJ-DF.

Em seu voto, a relatora, desembargadora Nídia Corrêa Lima, registrou que “não cabe à administradora do plano de saúde ou à Agência Nacional de Saúde escolher o procedimento ou mesmo os materiais adequados para os casos submetidos a tratamento médico”. De acordo com a desembargadora, este ato compete apenas ao médico ou a equipe médica que acompanha o paciente.

Quanto ao dano moral, a desembargadora aponta que a recusa injustificada em autorizar o procedimento médico com os materiais indicados pelo médico fere princípios constitucionais, inclusive o da dignidade da pessoa humana, e traz, como conseqüência, o dever de indenizar por danos morais.

“Evidenciado que o procedimento cirúrgico recomendado à parte foi precedido de detalhado relatório produzido pelo médico assistente, tem-se por indevida a recusa infundada de cobertura do fornecimento de material pela operadora do plano de saúde, sobretudo quando não apresentadas justificativas plausíveis. Tal conduta ultrapassa o simples inadimplemento contratual e configura hipótese apta a ensejar danos morais passíveis de indenização”, concluiu em seu voto, que foi seguido pelos demais integrantes da turma. Com informações da Assessoria de Imprensa do TJ-DF.

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Revista Consultor Jurídico, 5 de maio de 2015, 14h28

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