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Cirurgia de emergência

Plano de saúde não pode recusar atendimento

Prestadora de serviço de saúde não pode se recusar a autorizar e a arcar com despesas relativas a cirurgia de emergência prevista no contrato. Com esse entendimento, a 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso condenou, por unanimidade, a cooperativa de trabalho médico Unimed Cuiabá a arcar com todas as despesas provenientes de cirurgia recorrente de problema arterial de cooperado.

O cooperado tinha contratado o serviço de assistência médico-hospitalar com a cooperativa em 10 de dezembro de 1992. Por ser portador de doença cardíaca, foi internado na Unidade de Terapia Intensa de um hospital particular de Cuiabá, em dezembro de 2004, após mais de 10 anos de contrato. No local, ficou aguardando cirurgia marcada para depois de seis dias. Entretanto, o procedimento foi negado sob o fundamento de que não teria cobertura contratual.

A Unimed afirmou que o cooperado optou por se manter em plano de saúde que possui restrições. Por isso, haveria impossibilidade de ser obrigada a arcar com as despesas da cirurgia, não incluídas no cálculo das contraprestações mensais pagas pelo apelado. Alegou que a Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, não poderia retroagir para alterar o contrato celebrado em 1992, sob pena de infringir o ato jurídico perfeito e a segurança jurídica, que estariam previstos no artigo 5º e inciso XXXVI, artigo 6º, parágrafo 1º, da Lei de Introdução ao Código Civil.

O relator do recurso, desembargador Antônio Bitar Filho, esclareceu que realmente o contrato de saúde foi celebrado em 1992, antes da edição da referida lei. Assim, não procederia a tese sustentada porque se trata de contrato de execução continuada, ou seja que se renova periodicamente. Conforme o entendimento do relator, de qualquer maneira mostrou-se irrelevante eventual discussão acerca da aplicabilidade ou não da Lei 9.656/98 ao contrato. Motivo: a questão deveria ser analisada sob a ótica do consumidor, pois se trata de relação de consumo.

Neste sentido, ele explicou que em vista de aparente confronto existente entre as cláusulas contratuais 9ª e 12ª, em que uma desobriga a contratada de cobrir cirurgia cardíaca e a outra dispõe que o usuário poderá utilizar de qualquer serviço de urgência, elas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Com informações da Assessoria de Imprensa do Tribunal de Justiça de Mato Grosso.

Apelação 60.821/2008

Revista Consultor Jurídico, 5 de março de 2009

Comentários

Comentários de leitores: 1 comentário

5/03/2009 17:30 cristina - advogada (Advogado Associado a Escritório - Civil)
cobertura emergencial de cirurgia eletiva???
acho péssimo que ninguém no tribunal conheça a diferença entre procedimentos de urgência ou emergência e procedimentos eletivos.
o que e vê na reportagem é que o pronto atendimento, em caráter emergencial, foi prestado e deve ser coberto pela cooperativa.
mas também é evidente que uma cirurgia marcada para depois de 6 dias é eletiva!
portanto, não há nenhuma contradição entre as cláusulas. um atendimento não se confunde com o outro.
é o pior é que daí se joga prá iniciativa privada um dever que é do estado. pq ninguém pede liminar contra o SUS, obrigando o estado a fornecer o que é direito do cidadão???

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