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Cobertura total

Plano de saúde deve cobrir todas as doenças, decide TJ-GO

A cláusula expressa nos planos de saúde de não cobertura de algumas doenças é nula e ofende a boa-fé do consumidor. O entendimento, unânime, é da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Goiás.

Para o relator, desembargador Vítor Barboza Lenza, "quem contrata plano de saúde especial e de ponta quer cobertura total, como é óbvio. Ninguém paga plano de saúde para não ser atendido em situações eventuais. Se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas doenças, cujo tratamento sabe ser dispendioso, estará agindo de má-fé, pois quer apenas receber e não prestar os serviços pretendidos pelo consumidor", analisou.

No caso, o desembargador condenou a Bradesco Saúde a pagar todas as despesas médicas no total de R$ 168 mil de Maria Ofélia Sabino da Paixão. Ela sofreu uma cirurgia de implantação de endoprótese (tubo flexível inserido na aorta). O tribunal confirmou a sentença do juízo de 1º grau que estipulou também a pena diária de R$ 2 mil à seguradora em caso de descumprimento da decisão.

Segundo os autos, Maria Ofélia adquiriu, em fevereiro de 1990, uma apólice de seguro individual de reembolso de despesas de assistência médica e/ou hospitalar do Bradesco Saúde. Em 2005, ela precisou se submeter à cirurgia, com risco iminente de vida, mas a seguradora se recusou a pagar os custos relativos ao procedimento cirúrgico, alegando que o plano de saúde não cobria as despesas relativas a aparelhos estéticos, como próteses, inclusive marcapasso ou órteses de qualquer natureza.

O desembargador observou que ficou comprovado que o tratamento endovascular com a utilização de prótese revestida, não decorreu de qualquer interesse estético, mas de medida extremamente urgente, já que devido a gravidade do aneurisma na aorta ela poderia morrer.

Leia a ementa:

A ementa recebeu a seguinte redação: Agravo de Instrumento. Ação de Rito Ordinário. Reparação de Danos. Plano de Saúde. Intervenção Cirúrgica. Exclusão de Despesas de Endoprótese. Cláusula Abusiva. Violação do CDC. Nulidade. Princípio da Boa Fé.

1 - É nula, por ofender a boa-fé, a claúsula, geralmente inserida nos contratos de planos de saúde, de não cobertura de algumas moléstias, incidiosas. Quem contrata plano de saúde especial e de ponta quer cobertura total, como é óbvio. Ninguém paga plano de saúde para, nas vicissitudes, não ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas doenças, cujo tratamento sabe ser dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer apenas receber e não prestar os serviços pretendidos pelo consumidor.

2 - As normas de proteção e defesa do consumidor são de ordem pública e interesse social, posto que o usuário paga o plano para, quando necessitar ter atendimento. Inteligência do art. 51, IV do CDC.

3 - O objetivo do plano de saúde é a prestação de serviços médicos hospitalares. Assim, nos planos de saúde como o ora em análise, não pode haver exclusão de uma série de patologias e circunstâncias, pois essas cláusulas acabam por neutralizar a própria essência do contrato, ou privam o consumidor de seu objeto. Recurso conhecido e improvido".

AI nº 47.508-6/180 (200502419045), de Goiânia. Acórdão de 10.1.06.


Revista Consultor Jurídico, 13 de janeiro de 2006, 16h03

Comentários de leitores

2 comentários

Sem Justiça séria e atenta não existe cidadania...

Reis Costa (Advogado Assalariado - Família)

Sem Justiça séria e atenta não existe cidadania. Decisões sóbrias como essa é que demonstram a necessidade do magistrado receber remuneração à altura da função. De parabéns o Poder Judiciário.

É isso aí. Esses Planos de Saúde só querem ter ...

Luís da Velosa (Advogado Autônomo)

É isso aí. Esses Planos de Saúde só querem ter lucros exorbitantes.

Comentários encerrados em 21/01/2006.
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