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Alegação inaceitável

Cooperativa médica deve cobrir tratamento de doença pré-existente

A alegação de cooperativa médica de existência de doença pré-existente para não cobrir tratamento médico é inválida. Ela deve averiguar a doença, que julga pré-existente, antes de aceitar a adesão do autor ao plano. Depois, não. O entendimento é da juíza da 2ª Vara Cível de Belo Horizonte, Aída Oliveira Ribeiro. Ela mandou uma cooperativa dar cobertura integral ao procedimento indicado pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 20 mil. Cabe recurso.

De acordo com o processo, o auxiliar administrativo declarou que, em novembro de 2005, filiou-se a um plano de saúde pela empresa onde trabalha. Em janeiro 2006, foi internado com perionefrite grave e insuficiência renal. Precisou ser operado e continua fazendo tratamento após a cirurgia. Ele informou que, por ocasião da cirurgia, foi colocado um cateter duplo que precisa ser substituído com urgência, conforme o diagnóstico do médico.

No entanto, não conseguiu autorização para o procedimento quando procurou o posto central da cooperativa. Ela alegou que a patologia é pré-existente à assinatura do contrato.

Para a juíza, seria razoável se a cooperativa tivesse averiguado essa doença, que julga pré-existente, antes de aceitar a adesão do autor ao plano. “Com efeito, não é aceitável a negativa da ré em dar cobertura ao procedimento prescrito pelo médico sob a alegação de doença pré-existente. É que se ela aceitou o contrato e cobriu as despesas anteriores relativas à cirurgia à qual o autor se submeteu – que inclui a colocação desses cateteres – por que só agora alega doença pré–existente?”, questionou.

Revista Consultor Jurídico, 8 de agosto de 2006, 14h01

Comentários de leitores

4 comentários

INACEITÁVEL é o tratamento receitado pelos "dou...

Brent (Médico)

INACEITÁVEL é o tratamento receitado pelos "doutores da lei" às empresas de saúde suplementar. É um tratamento venenoso, desigual, leonino e medieval. Vistas como "culpadas até prova em contrário", ferindo o (que eu pensava ser) princípio básico da Justiça. Consequência do tratamento instituído ? Todas as empresas de saúde suplementar vão falir, e todos aqueles que tinham nestas a esperança de fugir ao catastrófico SUS, para este serão forçados a apelar. E este mesmo SUS, mal conseguindo atender aos 110 milhões de brasileiros que só podem a ele recorrer, vai acolher mais 40 milhões como ? Como, esculápios da lei ?? Querem sabem SE, no caso em tela ou em qualquer outro similar, houve má fé do contratante em esconder sua doença ?? Fácil, fácil, fácil... doutores da lei - é só chamar um perito. Serve, para o caso em tela, um terceiranista de medicina. PAU NELAS, diz um certo Augusto aí em baixo. Pau nos espertalhões, com ou sem diploma, diria eu num mundo ideal, que não é o mundo em que vivemos, pelo visto.

A colocação dos comentadores está equivocada: a...

Mauricio Battistini Marques (Médico)

A colocação dos comentadores está equivocada: a cobertura parcial temporária por doença ou lesão pré-existente é prevista legislação e regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (confiram no site http://www.ans.gov.br). Invocar a Lei não é má fé. Os dados informados são insuficientes para um juízo de nossa parte acerca da posição da Cooperativa Médica em questão, mas generalizações "... as operadoras teimam..." denotam mais preconceito do que posição. Há operadoras que fraudam e há beneficiários que fraudam, mas há também muita gente séria. Por fim, operadora de plano de saúde não vende saúde, vende assistência, que é muito diferente. Aliás, vende comodidade e dignidade na assistência, a assistência à saúde deveria ser para todos. Muito da indignação contra operadoras de planos de saúde (bem como muito do seus lucros) são decorrentes da estruturação do sistema de saúde, que cada vez se afasta da excelente proposta do SUS em virtude de corrupção e incorporação desenfreada de tecnologia, esta incorporação muitas vezes amparada por decisões judiciais inconsequentes.

Meu caro Dr. Augusto, a despeito "da jurisprudê...

Jorge Haddad - Advogado tributarista (Advogado Sócio de Escritório - Tributária)

Meu caro Dr. Augusto, a despeito "da jurisprudência ser remansosa a respeito do assunto", como bem salientou V.Sa., as operadoras de planos de saúde teimam em não prestar os serviços de maneira adequada como forma de retardar o desencaixe dos recursos necessários à prestação contratada. Por este motivo endosso sua sugestão de enquadrá-las na litigância de má-fé, assim como acho que seria interessante que as condenações viessem cominadas com multas diárias como forma de inibir as tentativas de ganhar tempo, especialmente em se tratando da mercadoria vendida: SAÚDE.

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