Plano de saúde é condenado por não reembolsar gastos com emergência

O plano de saúde negar, de forma injustificável, o reembolso de gastos hospitalares do tratamento emergencial de que o conveniado precisou lhe produz "sério dissabor, aflição e vários transtornos", indenizáveis a título de dano moral. A operadora também não pode estipular limitações geográficas para se eximir de ressarcir o usuário das despesas que ele teve em outros locais, em casos de urgência ou emergência.

A decisão acolheu integralmente os pedidos formulados pelo advogado Edson Henrique de Carvalho. Ele apontou a nulidade de uma cláusula do contrato celebrado entre o cliente e o plano por ser "abusiva". O julgador acolheu esta tese, fundamentando que a demanda envolve relação de consumo e sobre ela deve incidir o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Conforme o artigo 51 do CDC, "são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: […] IV – estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade".

Limitação geográfica
A cláusula 12.1 do convênio estabelece que "as partes reconhecem, para os devidos fins de direito, que a área geográfica de abrangência do presente contrato é Baixada Santista, Litoral Norte e Litoral Sul, especificamente os municípios de Santos, Cubatão, Guarujá, Praia Grande, São Vicente, Bertioga, Mongaguá, Itanhaém, Peruíbe e Itariri".

Porém, Carvalho expôs que a cláusula está "contaminada" pela ausência da ressalva "salvo se em caso de urgência ou emergência". O advogado apontou que tal regra da operadora aflige o consumidor, porque conflita com o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, que determina o reembolso na hipótese de atendimento emergencial, "quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras".

Em 25 de dezembro de 2019, o aposentado foi diagnosticado com apendicite aguda no Pronto-Socorro Municipal de Santa Rita do Sapucaí (MG), que fica a 330 quilômetros de Santos. Devido à gravidade do quadro clínico, na mesma data, ele foi submetido a cirurgia de emergência para a retirada do apêndice, no Hospital Renascentista, localizado na cidade vizinha de Pouso Alegre (MG), a 25 quilômetros.

Segundo o juiz, o relatório médico juntado aos autos pelo conveniado comprova a "inequívoca situação de emergência a exigir intervenção cirúrgica imediata" e o plano de saúde não indicou qualquer hospital credenciado naquela cidade que pudesse ter atendido o paciente e realizado a cirurgia.

"Não se tratou de livre escolha da unidade hospitalar, mas de atendimento de emergência, na cidade em que o paciente se encontrava. De rigor, por conseguinte, o reembolso integral das despesas indicadas na inicial, as quais estão bem comprovadas pelos documentos", sentenciou Mangerona.

Quanto ao dano moral, o juiz reconheceu ser inegável "o sério dissabor, a aflição e os vários transtornos causados ao autor pela postura abusiva da ré, que se negou, de forma injustificável, a cobrir os gastos hospitalares do tratamento emergencial". O magistrado considerou adequado o valor de indenização pleiteado, porque ele ameniza o sofrimento produzido, "sem enriquecer ou empobrecer os envolvidos", e desestimula futuras condutas semelhantes do ofensor.

Sobre os valores dos danos material e moral deverão incidir correção monetária desde a data da cirurgia, além de juros de 1% ao mês, a partir da citação. O Plano Santa Casa Saúde também deverá arcar com o pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 15% sobre o valor da condenação.

Alegações rejeitadas
A defesa da operadora requereu a improcedência da ação alegando não ser cabível o reembolso de gastos ocorridos fora da área de abrangência do plano. Apesar das notas fiscais apresentadas, ainda sustentou que o autor não comprovou as despesas. Por fim, assinalou a ausência de danos morais a serem indenizados.

Além desses argumentos, o juiz rejeitou o pedido da Santa Casa Saúde para que fosse impugnada a gratuidade de justiça deferida ao autor. Ao manter o benefício, Mangerona destacou a presunção da necessidade do usuário e a "vaga impugnação apresentada pela ré, incapaz de demonstrar que a parte contrária (idoso aposentado) possui patrimônio expressivo, renda considerável ou próspera situação financeira".

Processo 1007581-17.2020.8.26.0562