Os planos de saúde coletivos e os impactos do Tema 1.034 do STJ

Nos últimos anos, tem sido cada vez mais necessária a reestruturação do benefício do plano de saúde coletivo empresarial para reduzir gastos e viabilizar sua continuidade de forma razoável. Em virtude da possibilidade de alterações durante a vigência dos planos, esse tema tem sido constantemente enfrentado pelo Judiciário, com as mais diversas decisões no âmbito dos tribunais estaduais quanto à legalidade das mudanças no benefício.

Teses do Tema 1.034
A primeira tese definida trata do cômputo do período contributivo ao plano de saúde coletivo empresarial pelo ex-empregado aposentado quando estava na ativa para fins de cálculo do prazo de sua permanência nesse plano após o encerramento do vínculo empregatício. O STJ entendeu que os períodos de contribuição devem ser somados, independentemente de eventuais mudanças de operadora, modelo de prestação de serviço, forma de custeio e valores de contribuição. Esse entendimento já vinha sendo aplicado em grande parte dos tribunais estaduais e reflete a disposição prevista na RN nº 279/11, sem trazer novidades.

A segunda tese, por sua vez, representa o aspecto de maior divergência no julgamento, bem como de maior impacto às operadoras e às ex-empregadoras. Essa tese trata do que o STJ tem denominado de paridade de tratamento entre ativos e inativos, exigindo, como condicionante da concessão e qualquer alteração do benefício, que ambas as categorias sejam incluídas em um plano de saúde coletivo empresarial único, contendo as mesmas condições de cobertura assistencial e de prestação de serviço entre si.

Com fundamento na não discriminação dos inativos, o STJ reconheceu a ilegalidade dos artigos 13, inciso II, 17, 18 e 19 da RN 279/11, que permite, em sentido contrário, a contratação de planos de saúde coletivos empresariais distintos para ativos e inativos. Com isso, impõe o ônus à empregadora da obrigatoriamente suportar a sinistralidade de ativos e inativos, o que, pela regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não era exigido, além de impossibilitar a fixação de outra forma de custeio diversa da faixa etária.

Ao adotar esses fundamentos, entende-se que não foram levadas em consideração as peculiaridades da formação de preço pós-estabelecida e como essas seriam aplicadas em um plano de saúde coletivo empresarial único. Vale notar que esse ponto, embora tenha sido alvo de discussões e contestações, foi mantido recentemente pelo STJ no julgamento de embargos de declaração opostos pelas partes e amicus curiae.

A terceira e última tese repetitiva definida pelo STJ já havia sido objeto de entendimento em julgamentos anteriores, tendo sido reconhecido que o ex-empregado aposentado que contribuiu nos termos do artigo 31 da Lei nº 9.656/98 não adquiriu o direito de se manter no mesmo plano de saúde coletivo empresarial vigente na época da aposentadoria.

Embora já delineado pelo STJ, o tema sobre o direito adquirido a tais condições era interpretado de diversas maneiras pelos tribunais estaduais. Em que pese boa parte das decisões permitir tal alteração, não era incomum ver decisões em contrário, proibindo a alteração de modelo de prestação de serviços, forma de custeio e respectivos valores, sob o fundamento de preservação dos interesses do inativo que pagam a integralidade da mensalidade do plano de saúde. Nesse ponto, o julgado do STJ apenas reforçou a possibilidade de alteração desses aspectos, tal como já regulamentado pela ANS.

Embora a tese fixada reforce a regulamenta da ANS, há inovação ao condicionar a alteração dessas condições do plano de saúde coletivo empresarial à adoção igual e paritária aos empregados e ex-empregados aposentados, o que contraria os artigos 16, parágrafo único, e 19, parágrafo segundo, da RN nº 279/11 que expressamente permitiam a adoção de formação de preço diferenciada entre os ativos e os inativos, tanto em um plano de saúde único quanto em um plano exclusivo aos inativos.

Impactos do julgado
Entendemos que teses repetitivas fixadas determinaram entendimentos relevantes que impactam diretamente os custos e oferecimento de plano de saúde coletivo empresarial pelas empresas, devendo ser levadas em consideração na negociação do benefício com as operadoras.

De um lado, permitiu-se a alteração da formação de preço do plano de saúde coletivo empresarial aplicável aos ex-empregados aposentados, o que diminui a rigidez dos contratos tanto defendida pelos inativos e que permite a renegociação com as operadoras conforme necessário. Mas, de outro, obrigou-se a inclusão de ativos e inativos em um plano único, em sentido contrário ao que permite a regulamentação da ANS, engessando as alternativas de mantença desses ex-empregados e preocupando os players do mercado sobre os impactos das teses do STJ.

Vale notar que, embora o STJ tenha sido questionado a respeito da modulação dos efeitos dessa decisão, ou seja, se seria aplicável aos contratos já em vigor ou apenas às futuras contratações, no último dia 14 foram julgados e rejeitados os embargos de declaração que discutiam esse ponto.

Nesse ponto, embora existam bons argumentos para defender a validade dos contratos vigentes à época da decisão, recomenda-se uma análise detalhada de cada caso específico para verificar, a partir de estudo integrado sobre a operacionalização de tais alterações na prática, os efeitos e impactos financeiros aos planos de saúde coletivos empresariais vigentes, bem como eventuais impactos das medidas contestatórias cabíveis.