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Cobertura Mínima

Antes de definição no STJ, ANS decide que rol de tratamentos é taxativo

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A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, em reunião na quarta-feira (24/2), a resolução normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Trata-se do documento que orienta a cobertura mínima que as operadoras de planos de saúde devem oferecer. De acordo com a autarquia, o rol passará a ser taxativo.

Autarquia alterou texto para impor a taxatividade do rol de procedimentos
Agência Brasil

A resolução entrará em vigor em 1º de abril de 2021, em substituição à RN 428/2017, que vigorou a partir de 2018 e foi a última atualização. Até agora, o artigo 2º da normativa diz que "as operadoras de planos de assistência à saúde poderão oferecer cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista nesta RN e em seus Anexo".

A versão 2021 do documento inclui no texto que "para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta RN e seus anexos". Em relação a 2018, a ANS acrescenta 69 novas coberturas, sendo 50 relativas a medicamentos e 19 referentes a procedimentos como exames, terapias e cirurgias.

O artigo 17 da nova resolução ainda diz que a cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos previstos no texto e em seus anexos, uma limitação que não existe no texto atual (artigo 20), que faz referência ao artigo 10 da Lei 9.656/1998.

A natureza do rol de procedimentos da ANS está no cerne da hiperjudicialização da saúde suplementar experimentada no Brasil. São milhões de processos em tramitação para discutir a obrigatoriedade de cobertura de determinados tratamentos ou medicamentos não previstos pela autarquia. A depender do resultado, a recusa é considerada abusiva e pode gerar indenização.

O tema é controverso e gera divergência no Superior Tribunal de Justiça, onde as turmas que julgam matéria de Direito Privado entendem a matéria de forma oposta, como já mostrou a ConJur. A corte, que dá a última palavra em matéria infraconstitucional, ainda não definiu a questão. O que a ANS fez, via resolução normativa, foi se adiantar à decisão.

STJ tem divergência de entendimento sobre a taxatividade do rol da ANS
STJ

Divergência jurisprudencial
Para a 3ª Turma do STJ, o rol é exemplificativo, sendo abusiva a negativa de tratamento não previsto pela ANS para doença prevista no contrato do plano de saúde.

A 4ª Turma abriu a divergência no final de 2019 e, desde então, tem afastado súmulas de Tribunais de Justiça estaduais — como no caso de São Paulo e do Rio de Janeiro — que estabeleciam de antemão que, havendo indicação médica, a negativa de cobertura pelo plano de saúde é abusiva.

Essa divergência foi o que impediu a 2ª Seção, responsável por uniformizar os entendimentos das turmas, de afetar o caso como recurso repetitivo para definição de tese. O colegiado composto pelos dez ministros da 3ª e 4ª Turmas vai julgar um primeiro caso sobre o tema no Recurso Especial 1.867.027, quando começará a encaminhar uma definição.

A relatora é a ministra Nancy Andrighi, que identificou a necessidade de "permitir uma maior reflexão pelas Turmas de Direito Privado, de modo a possibilitar a abrangente argumentação e discussão a respeito da questão a ser decidida" antes de afetação de repetitivos. Ainda não há data para julgamento.

Rol de procedimentos da ANS é atualizado a cada dois anos e orienta atuação dos planos
Reprodução

Consequências
Advogados consultados pela ConJur divergiram sobre a efetividade da definição da ANS em referência à taxatividade do rol. Para Diana Serpe, sócia do escritório Serpe Advogados, a mudança indica que a saúde dos beneficiários importa menos que a alta lucratividade das operadoras de saúde.

"A taxatividade de um rol de procedimentos que não acompanha os avanços diários da medicina não pode colocar em risco a saúde dos beneficiários dos planos de saúde, uma vez que essas pessoas buscam a saúde privada justamente por não terem do Estado serviço de saúde necessário e de qualidade para toda a população", disse a advogada

Wilson Sales Belchior, sócio do escritório RMS Advogados e conselheiro federal da OAB, definiu as alterações promovidas pela autarquia como "contribuição à segurança jurídica". "Dessa forma, fixaram-se textualmente os limites dos procedimentos e eventos em saúde que integram a cobertura assistencial mínima obrigatória", afirmou.

Para ele, a mudança deverá ser considerada na análise de casos concretos pelo Poder Judiciário, respeitada a ampla liberdade do magistrado na formação do seu convencimento. "A regulamentação buscou eliminar ambiguidades, esclarecer pontos controvertidos e, por consequência, diminuir a insegurança jurídica às partes interessadas", explicou.

Taxatividade do rol de procedimentos está no cerne da judicialização do setor
Reprodução

A advogada Milena Calori Sena, do departamento de Relações de Consumo do BNZ Advogados, segue a mesma linha de que a ANS pode definir acerca da exaustividade dos procedimentos. Destaca, no entanto, que continuará causando divergência nos julgados, pois "há quem pretenda interpretar extensivamente o que está ou não coberto, independentemente do que prevê o contrato firmado".

"Considerando que as resoluções normativas anteriores não mencionavam a expressão 'exaustivo' e já ocasionavam diversas discussões no Judiciário, temos que a expressão não trará impacto nas discussões, mas reforçará a taxatividade", afirmou.

Da mesma forma, ela descarta que a taxatividade declarada da ANS intensificará a recusa de tratamento ou concessão de medicamentos pelos planos de saúde. "As operadoras, como já acontecia antes da atualização do rol, apenas atuam de acordo com o que está previsto na segmentação contratada pelo beneficiário e em atenção ao previsto para cada segmento dos planos de seus beneficiários. Assim, não vemos a nova normativa como incentivo ao litígio", disse.

Marcelo Ferreira Bortolini, sócio do Fragata e Antunes Advogados, especialista em Direito das Relações de Consumo, diz que a ampliação do rol de cobertura da ANS tende ao consequente aumento das demandas judiciais discutindo os procedimentos e remédios que passaram a fazer parte desse mínimo obrigatório. "A ampliação, por si só, não deve afetar o entendimento do STJ, e suas Turmas, quanto à taxatividade do rol."




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 é correspondente da revista Consultor Jurídico em Brasília.

Revista Consultor Jurídico, 26 de fevereiro de 2021, 11h59

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