Consultor Jurídico

Patrocinados

Judicialização indiscriminada compromete o sistema de saúde brasileiro

Por 

Gerou importante repercussão o recente trabalho divulgado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), produzido pelo Insper, que aponta que a judicialização da saúde cresceu 130% nos dez anos compreendidos entre 2008 e 2017, mais de duas vezes e meia o crescimento proporcional de todas as ações do país no mesmo período (alta de 50%). Os dados, por si, são superlativos, mas têm razoável potencial para interpretações questionáveis. O que parece não ter margem para questionamento é o fato de ser quase impossível prover previsibilidade de planejamento e operação a qualquer atividade econômica que sofra um volume dessa magnitude de ações judiciais.

Segundo o estudo, existem 498,7 mil processos envolvendo o sistema de saúde (público e privado) de primeira instância e 277,4 mil na segunda instância. Os principais assuntos discutidos nos processos em primeira instância são “plano de saúde” (34%), “seguro” (23,8%), “saúde” (13,2%) e “tratamento médico-hospitalar e/ou fornecimento de medicamentos” (8,8%). O documento descreve que a incidência elevada de assuntos como “plano de saúde” e “seguro” mostra a relevância das ações judiciais na esfera da saúde suplementar.

Ainda nesse setor, segundo o referido trabalho, a incidência maior envolveria questões como dietas, insumos ou materiais, leitos e procedimentos. Porém, o caso de maior relevância é o que engloba órteses e próteses, citados em mais de 108 mil decisões de tutela antecipada em uma amostra de 188 mil. O valor unitário de órteses e próteses e o caráter de urgência muitas vezes associado à sua utilização é uma provável explicação, de acordo com os responsáveis pelo trabalho, para justificar a elevada participação nas decisões de tutela antecipada.

Nessa dimensão, é necessário considerar se cada pleito de urgência e emergência está devidamente enquadrado nesse perfil de demanda. Afinal, é de conhecimento público que existem muitos casos em que são requeridos urgência e emergência em tratamentos eletivos, mas que poderiam ser ambulatoriais e necessitariam de mais profunda investigação terapêutica.

O acesso à Justiça constitui um princípio irrevogável a qualquer sociedade democrática. Mas, é preciso refletir quando deixa de ser um preceito de justiça e equidade e se transforma em instrumento de força a desequilibrar toda uma estrutura social, no caso, a saúde, de forma geral, e a saúde suplementar, especificamente. É necessário que todos os envolvidos nessa cadeia produtiva busquem meios de ordenar o volume de judicialização na saúde.

Pode-se, inclusive, buscar inspiração na reforma trabalhista. Até a promulgação das novas regras, o Brasil detinha a maior incidência mundial desse tipo de litígio. Após a reforma, iniciada em novembro de 2017, as ações trabalhistas caíram 34% em 2018 em relação ao ano anterior, segundo levantamento realizado pelo Tribunal Superior do Trabalho (TST). Entre janeiro e dezembro de 2018, as varas de primeira instância receberam 1,7 milhão de reclamações trabalhistas, ante 2,6 milhões no mesmo período do ano anterior.

No caso da saúde suplementar, há que se considerar o princípio do mutualismo. Demandas individuais não previstas nos contratos e tampouco contempladas pela legislação em vigor, quando atendidas, mesmo que em caráter temporário, comprometem a capacidade orçamentária necessária para atender o coletivo.

Um exemplo dos problemas detectados pelo trabalho do CNJ é a determinação de fornecimento de medicamentos sem o registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) ou prescritos para fim não descrito em bula, o chamado uso off-label. O fato de ter sido reconhecido por autoridade sanitária do país de origem do fármaco não atesta a sua segurança para uso em outros territórios ou para diferentes patologias, o que pode gerar graves consequências e efeitos colaterais para paciente, saúde coletiva e o sistema como um todo.

Portanto, junto com a prescrição, caberia a exigência de pareceres técnicos e comprobatórios de efetiva resolubilidade da patologia a partir do uso do medicamento requerido, inclusive, por meio de pareceres independentes de segunda opinião médica.

Há outros exemplos de grande impacto sistêmico. Conduzido recentemente pela PricewaterhouseCoopers (PwC) em conjunto com o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), o estudo “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil” traz um amplo panorama de práticas abusivas no setor e apresenta um conjunto de ações necessárias para sua prevenção.

A publicação menciona, a título de exemplo, um esquema desmantelado pela Polícia Federal que envolvia fornecedores de materiais, médicos e advogados, no âmbito do uso de órteses, próteses e materiais especiais sem a real necessidade de realização das cirurgias — expondo pacientes a riscos gravíssimos — e toda uma cadeia de aplicação de sobrepreços, incorrendo em fraudes e agressões ao sistema de saúde. Esse é um exemplo que potencialmente pode incorrer em estímulo à judicialização e precisa ser considerado.

O IESS também desenvolveu, desta vez em parceira com o Insper, um estudo mapeando o funcionamento da Saúde Suplementar e suas principais falhas de mercado para propor políticas com foco em mitigar tais problemas. Entre as sugestões apresentadas estão o aperfeiçoamento do arcabouço regulatório, modernização de modelos de pagamento, melhorias na transparência e outras questões.

Outro trabalho que desenvolvemos com a Tendências Consultoria, liderado pelo economista e ex-ministro da Fazenda Maílson da Nóbrega, também apresenta soluções e ajustes para a melhoria da eficiência e da competição no setor. A publicação mostra, por exemplo, como a estruturação da cadeia de saúde é comprometida com a intervenção regulatória. Impacto semelhante ao gerado pelo excesso de intervenção do Poder Judiciário sem o devido amparo técnico-científico para a tomada de decisão.

Claro, não cabe ao magistrado ser uma Wikipédia da saúde e entender questões que os médicos estudam a vida inteira para assimilar. Mas, a atuação dos Núcleos de Apoio Técnico (NAT-Jus), como demonstramos durante o seminário “Decisões na Saúde”, que o IESS realizou em dezembro de 2018, podem, sim, ser um importante elemento de apoio à decisão.

Espera-se, portanto, que estudos como o que produzimos ou como este recém-publicado pelo CNJ/Insper auxiliem na conscientização da necessidade de busca por racionalidade e respeito às regras e contratos que envolvem a saúde no país. Nesse sentido, além de reforçar a importância dos NAT-Jus, corroboramos a recomendação do estudo de criação de varas especializadas e de incentivos para resoluções extrajudiciais, como a mediação.

Há meios para melhorar o acesso da saúde e o relacionamento com o Poder Judiciário, buscando mais equilíbrio e previsibilidade ao sistema de saúde suplementar.

JurisHealth é um esforço articulado entre profissionais da Saúde, do Direito e da Comunicação, com o objetivo de melhorar a compreensão em torno de temas relevantes do setor de saúde. É uma iniciativa que visa fornecer referências técnicas e analíticas a respeito do sistema de saúde suplementar do Brasil e, assim, prover elementos consistentes para avaliar controvérsias levadas aos tribunais. Saiba mais em www.jurishealth.com.br

 é economista e atuário. Mestre em Economia pela EPGE/FGV-RJ e PhD em Ciências Atuariais pela University of New South Wales Sydney, Austrália.

Revista Consultor Jurídico, 3 de setembro de 2019, 8h00

Comentários de leitores

1 comentário

Planos de saúde são os principais responsáveis pelo aumento!

Rubens Bergamini (Advogado Sócio de Escritório - Consumidor)

Não concordo com a matéria apresentada, e solicito que a Conjur apresente uma matéria explicando o porquê desse aumento expressivo na judicialização da saúde, é um absurdo comparar esse aumento das ações que buscam procedimentos negados por planos de saúde a uma total bagunça que é a indústria da ação trabalhista, sem sequer ser mencionado que o aumento nas ações buscando SAÚDE se dão principalmente por abusos e arbitrariedades causados pelos planos de saúde!!!
Meu nome é Rubens Bergamini, sou especialista no ramo do direito à Saúde e desenvolvedor da “Saude por Direito”.
No site www.saudepordireito.com.br levo diversas informações sobre o direito que todos temos na busca de tratamentos, medicamentos e procedimentos, tanto contra o Estado, como principalmente contra planos de saúde, que usam da fragilidade de normas fiscalizadoras para negar procedimentos mais específicos e apenas fornecer tratamentos mais onerosos a quem busca a justiça!!!
Desta forma o maior culpado deste aumento expressivo nos números de processos judiciais são os próprios planos de saúde, que não cumprem sua obrigação de fornecedor de serviço, negando abusivamente e estrategicamente todos os procedimentos mais caros a seus beneficiários!!!
Falo mais sobre este assunto no site https://www.saudepordireito.com.br/2019/01/o-aumento-expressivo-de-acoes-judiciais-contra-planos-de-saude-e-causa-ou-consequencia-de-seus-abusos/

Finalizando quero deixar claro a Conjur que estou a disposição para fornecer matérias a esse respeito, porém deixo meu voto de protesto por sequer terem mencionado os verdadeiros vilões e responsáveis pelo aumento ou pela judicialização da saúde!!!

Comentários encerrados em 11/09/2019.
A seção de comentários de cada texto é encerrada 7 dias após a data da sua publicação.