STJ vai debater se rol de procedimentos da ANS é obrigatório ou exemplificativo

No último mês, o Ministro Luís Felipe Salomão determinou a intervenção do amicus curiae, modalidade diferenciada de intervenção de terceiros, em Recurso Especial que trata sobre tema de relevante discussão no âmbito do direito à saúde.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela antecipada e indenização por danos morais, em que beneficiário do plano de saúde pleiteou a cobertura de cirurgia reparadora na coluna, denominada cifoplastia por balão.

A operadora de plano de saúde alegou que o procedimento pleiteado pelo beneficiário possuía caráter experimental não constante no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ressaltando a liberação de procedimento de vertebroplastia, o qual possuía eficácia comprovada.

Para corroborar suas alegações, a operadora de plano de saúde apresentou nos autos parecer técnico vigente da ANS sobre a cobertura de cifoplastia e vertebroplastia. Referido parecer esclarece que

“Destarte, ainda que possa se falar no caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no presente caso há manifestação expressa da agência reguladora no sentido de que a cifoplastia, ainda que autorizada no Brasil, não possui cobertura mínima obrigatória ou vantagens estabelecidas sobre a vertebroplastia, que foi oferecida pela R./Apelante, como afirmado pela própria A./Apelada na Petição Inicial”.

Diante do caso concreto, o Ministro Luís Felipe Salomão entendeu que as controvérsias buscam estabelecer: a) se o rol de procedimentos em saúde da ANS é meramente exemplificativo; b) se deve sempre prevalecer a indicação do médico assistente do beneficiário do plano de saúde, ou se há hipóteses em que a recusa ao custeio de determinados procedimentos e/ou medicamentos é legítima; c) se a recusa ao fornecimento excluído do rol de procedimentos da ANS caracteriza exercício regular de direito a afastar a obrigação de reparar eventuais danos morais.

Conforme tratou o Ministro Relator, “são recorrentes as controvérsias semelhantes em processos com decisões aparentemente conflitantes, ora assentando que o rol da ANS é meramente exemplificativo, ora afirmando ser irrelevante, e que deve sempre prevalecer o procedimento indicado pelo médico assistente do beneficiário de plano de saúde, vedando-se qualquer controvérsia a respeito”, razão pela qual se trata de discussão relevante e apresenta repercussão social.

Ao abrir o prazo para manifestação das importantes entidades relacionadas à saúde no Brasil, o Ministro Luís Felipe Salomão pontuou questões fático-jurídica importantes, dentre as quais destacam-se a necessidade em esclarecer se o Rol da ANS, de fato, é meramente exemplificativo; em termos estatísticos, se há maior probabilidade de êxito, no tocante à adoção de tratamentos modernos, sem adequada evidência científica que o respalde, se comparado àqueles já consagrados pela medicina;pode haver efetivo risco à vida ou saúde do jurisdicionado, em caso de decisão judicial determinando a cobertura de procedimento de controversa evidência científica, não integrante do rol da ANS, com base em prescrição apenas do médico de confiança do paciente (assistente), sem oitiva de outros profissionais, entre outras.

A busca pela manifestação das entidades relacionadas, mostra certa cautela do Superior Tribunal de Justiça no julgamento de ações envolvendo o direito à saúde, o que demonstra uma possibilidade de retomada do equilíbrio na prestação dos serviços da saúde suplementar.