O rombo milionário das internações privadas pelo SUS

É recorrente a fala no sentido de que o Sistema Único de Saúde (SUS) é ineficiente. Entretanto, essa ideia enraizada ignora os avanços do SUS e os inúmeros benefícios gerados a brasileiros que não têm condições de contratar planos privados de saúde. Se, por um lado, a ideia em torno da ineficiência do SUS merece maior reflexão, por outro, mazelas desconhecidas do grande público precisam ser trazidas à tona, pois são verdadeiros “ralos” de recursos públicos.

A Constituição disciplina o direito à saúde e marca a possibilidade de participação da iniciativa privada na execução das ações e serviços de saúde. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada, entretanto, inúmeras distorções são proporcionadas pelo próprio mercado. As ações e os serviços de saúde são considerados de relevância pública (artigo 197) e tal condição independe de sua execução ser promovida diretamente pelo poder público ou não.

Quando o SUS está exaurido em sua capacidade de suportar internações, os entes federados devem buscar imediatamente leitos privados para atender aos pacientes em situações de urgência/emergência. Nesse caso, é o poder público que arca com os custos. Chama a atenção, porém, as cifras despendidas nessas situações. Na verdade, verifica-se uma elevação exagerada dos gastos suportados nas situações de urgência/emergência que demandam a internação de pacientes na rede privada (serviços de média e alta complexidade).

Existem hospitais que atendem 100% ao SUS; hospitais que atendem SUS e privados; e hospitais que não atendem ao SUS (100% privado). No momento em que o paciente busca atendimento pelo SUS, em situações de urgência/emergência, é feita uma pesquisa dos leitos disponíveis em instituições públicas ou privadas conveniadas ao SUS. Essa pesquisa é feita pelo médico regulador. A ele cabe julgar e decidir sobre a gravidade do caso, bem como sobre o destino para atendimento do paciente (Portaria 2.048/2002 do Ministério da Saúde). Não encontrando disponibilidade de leitos, a autoridade sanitária pode requisitar recursos públicos ou privados para atender às situações excepcionais. Nesses casos, o poder público faz, posteriormente, o pagamento ao hospital.

O médico regulador é a única autoridade que detém a competência para reconhecer a situação de urgência/emergência e, diante da gravidade do caso, decidir pela internação na rede privada, caso detectada a insuficiência da rede SUS. Apenas o médico regulador pode tomar essa decisão a partir da análise e confirmação da solicitação (via sistema eletrônico) levada a cabo pelo médico que atua no atendimento pré-hospitalar.

A prerrogativa do médico regulador vem sendo tolhida por decisões judiciais proferidas em ações cominatórias coletivas que determinam, a título abstrato, a internação em estabelecimento público ou privado de todo paciente em atendimento pré-hospitalar, com possível quadro de urgência/emergência ou risco de dano irreparável à saúde. Em sua grande maioria, tais decisões concedem prazo curto para que o ente público providencie a transferência do paciente, sem que o seu quadro de saúde seja objeto de efetiva apreciação por parte da autoridade sanitária competente.

Sobressai o crescimento do fluxo de pacientes para tratamento médico em hospitais privados. Muitas vezes, a internação é direcionada para hospitais privados mesmo havendo disponibilidade de leitos no SUS. Aliás, não são raros os casos em que o próprio Ministério Público indica a instituição privada com base em orçamentos produzidos unilateralmente pelo prestador dos serviços, sem qualquer crivo técnico do ente público. Corriqueiramente, a decisão judicial vem substituindo a decisão do médico regulador, ao arrepio da legislação de regência.

Nessa toada, é vertiginoso o crescimento de ações judiciais dessa natureza. Como se não bastasse, os preços praticados pelos hospitais privados não vêm sendo devidamente apurados. A questão central é o preço que deve ser pago aos hospitais privados, na medida em que o poder público se encontra obrigado a custear despesas que, habitualmente, são significativamente superiores aos preços definidos na Tabela do SUS.

A CF/88 atribuiu à área da saúde uma qualificação singular, a abranger não apenas os serviços executados pelo poder público, mas também as ações e os serviços de saúde desempenhados pela iniciativa privada, em regime de complementariedade, nos termos autorizados pelos artigos 197 e 199 da CF/88. Na mesma diretriz, o artigo 3º da Lei Orgânica do SUS assinala que o dever do Estado de garantir a saúde não exclui "o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade".

Não há dúvidas, portanto, de que a iniciativa privada se submete a uma série de limitações ao se inserir no mercado da saúde, por não se tratar de uma atividade econômica típica, que se guia, naturalmente, pela lógica preponderante do lucro e da acumulação de capital. Por ser uma atividade de relevância pública, que se propõe a realizar um direito fundamental, o setor da saúde atrai uma conotação especial, que reclama um feixe de proteção e fiscalização mais robusto por parte do poder público.

A relação entre o público e o privado na área da saúde foi recentemente tratada pelo STF no RE 597.064/RJ, ao reconhecer, em sede de repercussão geral, a constitucionalidade do artigo 32 da Lei 9.656/98, que impõe às operadoras de plano de saúde o dever de ressarcir o SUS pelos serviços de médico-hospitalares prestados na rede pública ou conveniada em benefício de pacientes detentores de planos privados de saúde. A decisão, proferida por unanimidade, se assentou na impossibilidade de enriquecimento ilícito das operadoras, na medida em que os valores despendidos pelo SUS estão englobados nos respectivos contratos de cobertura de saúde privada. Aceitar a sistemática inversa, ao argumento de que o Estado tem a obrigação de prestar, indistintamente, serviços de saúde a toda a população, implicaria a transferência de lucro injustificado às operadoras de plano de saúde em detrimento do interesse público.

Nessa linha, o ministro Gilmar Mendes destacou que o poder público e a iniciativa privada compartilham os ônus e os riscos das ações e serviços de saúde. No mesmo sentido, o ministro Alexandre de Moraes ressaltou a relação de interdependência entre o SUS e o regime privado suplementar, frisando que a CF/88 buscou se valer do dinamismo, da capacidade de investimento e de especialização característicos do empreendedorismo privado, entretanto, “não deixou de resguardar a possibilidade de que certos aspectos dessa atividade fossem submetidos a uma disciplina mais rigorosa do que aquela aplicável ao setor terciário em geral, tendo em vista a essencialidade dos serviços de proteção à saúde”.

Vislumbra-se, assim, que a decisão do STF se ampara na relevância pública das ações e dos serviços de saúde para afastar a possibilidade de especulações lucrativas em prejuízo do SUS. Ao reconhecer que o dever de ressarcimento das operadoras de plano de saúde sequer necessita de previsão legal, devido a seu caráter eminentemente civil, o STF destacou que a indenização ao SUS funciona como um “instrumento de regulação do mercado”, enquanto “mecanismo essencial para vitalizar a integração entre as redes pública e privada de assistência à saúde”.

É inegável que a indenização resultante do encaminhamento de pacientes à rede privada por comprovada indisponibilidade do SUS deve observar limites. A livre-iniciativa e a autonomia da vontade devem ser obtemperadas, neste caso, para dar lugar à preservação do interesse público. É nesse sentido que se impõe a prática de preços adequados e razoáveis nas indenizações a serem suportadas pelo poder público.

Destaca-se a decisão proferida pelo Tribunal de Justiça de Minas Gerais que determinou a aplicação da Tabela SUS na indenização devida pelo estado a um hospital privado[1]. Refutou-se a possibilidade de se pagar preços privados por serviços que se revestem, inegavelmente, de um múnus público. Assentou-se que a internação do paciente na rede privada instaura uma relação jurídica de direito público entre o hospital e o estado, relação esta que irá definir os limites da futura contraprestação. O tribunal mineiro firmou que, ao suprir uma deficiência estatal na prestação de serviços, o hospital privado passou a exercer um múnus público, estabelecendo uma relação jurídico-administrativa precária com o estado de Minas Gerais. Nesse compasso, entendeu que não havia “caracteres de uma pretensa relação entre particulares”.

Exsurge a necessidade de se interpretar a matéria à luz dos preceitos constitucionais que exaltam a essencialidade e a relevância pública das ações e serviços de saúde, que exigem, assim, a utilização de valores mais razoáveis para as indenizações nas situações em que o poder público necessita do auxílio da iniciativa privada, em caráter suplementar e excepcional, para realizar o direito fundamental à saúde.

O que se observa é o abuso injustificado perpetrado por instituições privadas no momento da cobrança das respectivas despesas médico-hospitalares em face do poder público, ultrapassando qualquer critério de razoabilidade. Em Minas Gerais, por exemplo, as despesas efetuadas somente no âmbito da Ação Civil Pública 0105.12.029104-9, na cidade de Governador Valadares, remontam, nos últimos cinco anos, à ordem de R$ 36.689.049,40. Cada procedimento particular determinado no âmbito da ACP apresenta um preço médio de R$ 40.675,22. Nos casos de urgência/emergência abrangidos pela ACP, foi constatado para alguns procedimentos específicos que o valor exigido pelos hospitais privados chegou a ultrapassar 26 vezes o preço do SUS.

Cite-se, adicionalmente, uma série de relatórios de auditoria conduzidos no ano de 2016 pela Controladoria-Geral de Mato Grosso, que apontaram sobrepreços exorbitantes nos procedimentos médicos realizados em estabelecimentos privados por determinação judicial[2]. Em alguns procedimentos específicos, o órgão de auditoria constatou sobrepreços da ordem de 84,53% e 66,38% em relação ao preço médio de mercado: em um caso concreto, um hospital chegou a cobrar o valor de R$ 169.424 por um procedimento que custaria o equivalente a R$ 25 mil. A CGE-MT bem aponta que as empresas vêm se aproveitando da situação emergencial e, diante da falta de normatização de procedimentos e também da deficiência de articulação entre os Poderes Executivo e Judiciário, acabam por cobrar do poder público valores bem superiores aos que cobram dos planos de saúde particulares e até mesmo dos pacientes que bancam seus tratamentos médicos com recursos próprios.

O TCE-MT também detectou superfaturamento nos valores pagos a título de indenização pela internação de pacientes em hospitais particulares no âmbito de 28 ações judiciais. Somente em um dos casos apurados identificou-se um superfaturamento da ordem de R$ 4.888.789,53[3].

A Advocacia-Geral da União também vem contestando contas cobradas por estabelecimentos privados em cumprimento a ordem judicial. Em um dos casos, a AGU conseguiu reduzir, por meio da celebração de acordo judicial, o equivalente a R$ 200 mil em uma fatura originária de R$ 516 mil apresentada pelo nosocômio em juízo[4].

Observa-se que os hospitais têm praticado, em tais circunstâncias, preços que exorbitam os valores comumente praticados no próprio mercado privado. O que se verifica, portanto, é a ocorrência de cobranças que nem sequer respeitam o conceito jurídico de indenização, que deveria refletir, consoante estabelece o Código Civil, a cobertura dos prejuízos efetivamente causados, ou, em outras palavras, o ressarcimento daquilo que efetivamente se perdeu e, eventualmente, o que razoavelmente se deixou de lucrar (artigo 402). Os casos relatados comprovam a recorrência de decisões judiciais que endossam indenizações manifestamente abusivas, que representam um verdadeiro desfalque aos cofres públicos.

Por certo, todo esse contexto não exclui o dever do Estado de planejar políticas públicas adequadas para resguardar o direito fundamental à saúde. Ocorre que as eventuais mazelas do sistema não podem, em absoluto, justificar o enriquecimento ilícito de prestadores de saúde privados. Por outro lado, esse montante exorbitante de gastos não pode ensejar um círculo vicioso que acaba por destruir financeiramente todo o orçamento da saúde.

Por tudo isso, torna-se imprescindível uma reflexão mais séria sobre o tema. Entende-se que o problema é passível de solução com a imposição de preços justos para as indenizações e com a limitação dos ressarcimentos à exata proporção “daquilo que se perdeu”[5].

É preciso lembrar, ainda, que a internação de pacientes do SUS em leitos privados, às expensas do poder público, deve ocorrer a título excepcional, ou seja, quando comprovadamente caracterizada a situação de urgência/emergência pelo médico regulador, e não por qualquer outro médico. Atrelado a isso, a internação em estabelecimento privado somente é legítima quando demonstrada, de forma inequívoca, a insuficiência de leitos do SUS.

Não há dúvidas de que somente uma articulação harmoniosa das instituições do Estado poderá contribuir para a solução do problema. O sistema de saúde pede recursos, mas pede, igualmente, reflexão mais detida.