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Direito do consumidor

É abusiva cláusula de plano que restringe tratamentos a doenças, afirma TJ-RJ

Embora planos de saúde possam estabelecer no contrato quais doenças terão cobertura, é abusiva cláusula que restringe o tipo de tratamento que poderá ser utilizado para a cura de cada uma delas. Com esse entendimento, a 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro reconheceu o direito de um cliente passar por transplante de fígado.

O caso envolve um segurado com Hepatite C e carcinoma de fígado, que alega necessitar de cirurgia de transplante do órgão com urgência, para a qual está no segundo lugar na fila de espera nacional. O juízo de primeiro grau considerou que o custo da cirurgia não poderia ser imposto ao plano por falta de determinação no contrato.

Operadoras podem limitar cobertura de doenças, mas não impor tratamentos específicos para moléstias previstas.
Reprodução

Já a desembargadora Myriam Medeiros da Fonseca Costa, relatora do caso no TJ-RJ, afirmou que a questão é extremamente sensível e que não restavam dúvidas quanto à urgência do pedido pelo risco de morte do paciente.

Segundo ela, o tema colide o direito da empresa de assegurar apenas a cobertura dos exatos procedimentos previstos no contrato com o direito social de proteção ao consumidor há anos vinculado ao mesmo plano de saúde.

A desembargadora disse que o Superior Tribunal de Justiça reconhece cláusulas limitativas de direitos do consumidor, se claras e redigidas com destaque. Por outro lado, entendeu Myriam Costa, uma vez que determinada doença está coberta pelo plano, “é abusiva a cláusula que restringe o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura”.

Nesse sentido, não é possível que o paciente seja privado de receber tratamento “com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta”.

A relatora disse que o hospital no qual o paciente está recebendo tratamento é credenciado pelo Sistema Nacional de Transplante (SNT) e está na lista de complexos credenciados da empresa. O voto foi seguido por unanimidade.

Clique aqui para ler a decisão.
0033855-38.2018.8.19.0000

Revista Consultor Jurídico, 7 de julho de 2018, 7h24

Comentários de leitores

1 comentário

Interpretação antiga

Flizi (Outros)

Os Tribunais e o próprio STJ tem repetido em seus julgados uma jurisprudência antiga do STJ, onde se decidiu que os planos de saúde podem dispor sobre quais doenças serão ou não cobertas, mas não sobre os procedimentos. O julgado que originou a jurisprudência se refere a plano anterior a Lei nº 9656/98. Ocorre que, desde o advento 9656/98, os planos estão obrigados a cobrir TODAS AS DOENÇAS existentes catalogadas na CID (art. 10). A Lei nº 9.656/98, todavia, autorizou a restrição a procedimentos às doenças cobertas. Essa restrição, por óbvio, não pode resultar no próprio inadimplemento do contrato, mas se existe um procedimento, sem contraindicação médica, previsto no rol da ANS, o plano não é obrigado a custear o procedimento não constante do plano, salvo justificativa médica. Obviamente, o plano não pode determinar o procedimento a ser utilizado, mas o plano não está obrigado a cobrir procedimento fora do rol sem razoável justificativa médica que vá além de mera comodidade. O fato de existir um procedimento mais avançado não torna, necessariamente, o menos avançado defeituoso (art. 12, §2º, CDC).

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