PL sobre planos de saúde não trará benefícios reais para os usuários

O Instituto Brasileiro de Direito do Consumidor (Idec) assevera que o substitutivo ao referido projeto alberga alguns pontos “cosméticos” para “ajudar a vender” o seu conteúdo, quais sejam: a oferta obrigatória de planos de saúde individuais; a cobertura para acompanhantes de pacientes; tratamento preventivo para os usuários; e a facilitação da portabilidade de um plano para outro.

Assiste razão à apontada entidade, visto que algumas dessas atualizações já se encontram presentes em normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo Conselho de Saúde Suplementar (Consu); e outras não asseguram verdadeiros efeitos positivos para os usuários. Há mais de uma década, o problema atinente à não oferta de planos individuais e familiares pela maioria das operadoras de planos de saúde vem sendo objeto de análise e de críticas por parte da doutrina[1]. Não adiantará determinar que as operadoras ofertem tal modalidade de plano se não houver uma fiscalização do valor previsto inicialmente, visto que, provavelmente, será exorbitante.

A fragilidade do consumidor na contratação massificada já é patente e exige proteção, mas, quando o objeto concerne à saúde, se deve assegurar ainda mais salvaguarda para os seus direitos, razão pela qual, a seguir, serão examinados os principais pontos da pretensa reforma legislativa.

Planos de saúde "populares"
As operadoras que integram o setor suplementar objetivam a criação dos denominados planos “acessíveis” para o custeio de apenas serviços de atenção primária à saúde, não havendo cobertura para internações, hospital-dia e exames de diagnósticos de alta complexidade. Pugnam também pela possibilidade de previsão de coparticipação de até 50% do valor de cada procedimento. O substitutivo propõe a inserção do parágrafo 6º no artigo 1º da Lei 9.656/98, prevendo que a assistência no setor suplementar obedecerá à segmentação contratada e promoverá a incorporação de ações de promoção da saúde e de prevenção de riscos e de doenças.

Não obstante a justificativa de que, através da simplificação do modelo assistencial no campo da saúde privada, a população mais carente seria beneficiada, deve-se atentar para o quanto previsto na legislação atual e o cenário judiciário brasileiro estigmatizado por milhares de demandas judiciais, assim como de ações coletivas que tratam das agruras sofridas pelos usuários do setor[2]. A Lei 9.656/98 contempla a possibilidade de os consumidores optarem pelo plano referencial, que congrega o atendimento completo em nível ambulatório e hospitalar, ou um subplano.

Ora, se a própria estrutura normativa vigente viabiliza que o consumidor possa escolher um subplano, não haveria justificativa plausível para a criação de uma modalidade popular ou simplificada. Para o Idec, o verdadeiro propósito é formatar “planos mais baratos, que não atendem a lista de cobertura mínima definida pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e que não resolverão as verdadeiras necessidades do usuário”.

O direito à saúde, por ser o mais importante, é qualificado como fundamental para que os seres humanos mantenham ativo o seu estado vital, não sendo passível de atendimento através de contratos que não garantirão para os consumidores a averiguação do verdadeiro e completo estado da sua incolumidade física e psíquica. De todos os bens que compõem o universo jurídico, a saúde sobressai como o imprescindível para que tantos outros possam ser usufruídos.

A cobertura dos custos da assistência suplementar à saúde
Com o propósito de redução dos custos arcados pelas operadoras para a prestação dos serviços, o substitutivo indica a inserção do parágrafo 5º ao artigo 10 da Lei 9.656/98, tratando da revisão do rol de procedimentos e eventos em saúde. Estabelece a novel regra que a Agência Nacional de Saúde Suplementar, ao atualizar essa relação, deverá atentar não somente para a evidência de segurança, eficácia e efetividade de tecnologias, mas também considerar como diretriz a avaliação das despesas que serão geradas, para “preservar o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos e garantir a modicidade dos reajustes”.

A modificação inserida no artigo 35-N da Lei de Planos de Saúde evidencia que as operadoras de planos de saúde estão intensificando esforços para impedir que o aparato jurisdicional brasileiro continue dando guarida ao direito do usuário de ter acesso às coberturas necessárias[3]. Estatui o aludido dispositivo que nas demandas judiciais, que tenham por objeto a tutela de urgência para a realização de procedimento ou o fornecimento de produto para a saúde ou medicamento, o juiz terá que, antes de concedê-la, requisitar parecer de profissional competente. Este deverá atuar na área da saúde e integrar núcleo de apoio técnico que disponha o tribunal ou entidade conveniada e, de acordo com o parágrafo 1º, caso não tenha instalado órgão de tal natureza nem haja celebrado convênio, o magistrado terá que ouvir perito de sua confiança. Em seguida, o parágrafo 2º reza que, em situações de grave e iminente risco à saúde ou à vida do autor, poderá o juiz, motivadamente, conceder a tutela de urgência requerida, dispensadas as providências previstas acima.

É cediço que a Análise Econômica do Direito (AED), além de não ser novidade, visto que, desde a década de 1960, vem sendo debatida por doutrinadores desse campo[4], deve ser levada em consideração para que os contratos possam ser mantidos em estado de razoável equilíbrio e harmonia[5]. Na esfera da saúde suplementar, não se despreza uma avaliação financeira dos gastos que as novas e mais eficazes tecnologias poderão originar para operadoras e consumidores. No entanto, jamais poderá ser afastado um procedimento que permita uma identificação mais eficiente da moléstia, da sua cura e/ou amenização devido ao fato de as despesas serem maiores.

Reajustes com base na faixa etária e a situação dos idosos
O substitutivo do PL em exame prevê alterações no caput do artigo 15 da Lei 9.656/98 e institui sete parágrafos que exigem uma cuidadosa análise, já que se referem aos reajustes, com base na faixa etária, para os usuários que possuem 59 anos e que estão, portanto, na iminência de se tornarem idosos, de acordo com a Lei 10.741/03. Em conformidade com o parágrafo 1º proposto, vedar-se-á o reajuste por idade para os consumidores que tenham mais de 60 anos, sendo “a variação da última faixa etária necessariamente aplicada em parcelas quinquenais”.

Modificações dessa natureza necessitam ser examinadas com séria circunspeção em razão de atingirem pessoas que estão iniciando a primeira fase do envelhecimento e que vêm contribuindo com o pagamento do plano há razoável espaço temporal, não devendo, pois, custear reajustes arbitrários. Para a aplicação do aumento da última faixa etária, que ocorre no momento em que o beneficiário completar 59 anos, de acordo com o parágrafo 2º, a operadora calculará o valor nominal total do reajuste, tomando-se por base o montante da última mensalidade paga na etapa imediatamente anterior.

Após, o dito montante será dividido em cinco parcelas, de 20% cada uma, sendo a primeira aplicada aos 59 anos, e as demais, a cada período quinquenal. No momento da cominação da parcela do reajuste, o valor nominal deverá ser corrigido pela variação, no período, do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), ou de outro que vier a substituí-lo — é o que dispõe o parágrafo 3º.

Sobre a temática, a presidente do Conselho Diretor do Idec, Marilena Lazzarini, tece críticas fundadas para as alterações sugeridas pelo substitutivo ao PL 7.419/06 quanto aos reajustes com base na faixa etária, questionando que “o escalonamento legitimaria uma prática que prejudica o consumidor”. Ela esclarece que, “entre a primeira faixa e a última, o aumento por conta da idade é de 500%”, sendo que a novel estrutura “vai permitir que haja a cobrança abusiva, pois ela será colocada na lei”, complementa.

Ao incluir o percentual de 500% na Lei de Planos de Saúde, aduz aquele instituto, “o Congresso Nacional deixará a Justiça de mãos atadas para julgar a abusividade diante do caso concreto”. Acrescenta ainda que “vale ressaltar que três em cada quatro consumidores que contestam o reajuste do plano coletivo na Justiça ganham a ação”. A transmutação da Lei 9.656/98 quanto aos aumentos etários conflita com quatro características essenciais da assistência suplementar à saúde: a vulnerabilidade agravada do consumidor[6]; a “catividade”[7]; o seu caráter “relacional”; e a constituição de um fundo mútuo, eis que os consumidores acabarão excluídos do sistema suplementar em decorrência da impossibilidade de pagamento, perdendo os períodos de carência cumpridos, sofrendo, assim, prejuízos materiais e morais.

Possibilidade de modificação facilitada da rede de prestadores e redução das sanções pecuniárias
O substitutivo, em epígrafe, propõe a inserção dos parágrafos 5º e 6º ao artigo 17 da Lei dos Planos de Saúde, que versam, respectivamente, sobre o prazo para que a ANS analise o pleito de redimensionamento da rede hospitalar. Restou previsto que a autarquia reguladora terá 180 dias para averiguar o pedido de modificação da estrutura hospitalar e que se presumirá concedida a autorização se não o examinar dentro desse lapso temporal.

Considera-se inaceitável essa nova regra que se pretende estabelecer, visto que a delonga por parte da ANS na verificação do requerimento de reestruturação dos nosocômios não poderá ser qualificada como uma chancela silenciosa. Segundo a advogada do Idec Ana Carolina Navarrete, a demora quanto à resposta da autarquia se deve “à necessidade de avaliar qualitativamente a substituição dos fornecedores da rede, ao fazer essa autorização automática, de fato, diz ela, o legislador está flexibilizando a regra”.

De acordo com o substitutivo em análise, não haverá mais valor mínimo para a aplicação das sanções pecuniárias, sendo eliminado o atual montante de R$ 5 mil, devendo a ANS considerar o porte econômico das operadoras e “demais parâmetros estabelecidos nesta Lei e em regulamento”.

Ademais, se a multa referir-se à negativa de oferta de procedimento, medicamento ou produto, sem amparo legal ou contratual, não poderá superar em mais de dez vezes do valor do que se pleiteia. Tais limitações terminarão por estimular a sua inércia em respeitar os direitos dos consumidores. Para o Procon-SP, “será mais vantajoso pagar uma multa do que garantir a prestação do serviço ao usuário”, motivo pelo qual essa proposição deverá ser reanalisada.

Conclusão
Concretizadas digressões sobre o substitutivo confeccionado no bojo do Projeto de Lei 7.419/06 e apensos, observou-se que a maior parte dos dispositivos que o integram não trará benefícios reais para os usuários de planos de saúde. Urge, pois, que o Sistema Nacional de Proteção e Defesa do Consumidor (SNDC) esteja atento para as pretensas modificações na estrutura do sistema brasileiro de assistência suplementar à saúde. Há que se realizar uma mobilização entre as entidades que militam na proteção e na defesa dos consumidores, bem como as instituições e órgãos públicos competentes, a fim de que sejam tolhidas as alterações prejudiciais para os consumidores.