Entre extremos de vinculação e discricionariedade, o SUS (des)caminha

Enquanto Alice havia sido instigada a refletir sobre a primordial e inaugural decisão de para onde ir, o SUS tem sido levado a um falseado problema sobre o modo como serão aplicados os escassos recursos públicos na federação, independentemente de para onde o planejamento da saúde indica ser necessário.

Gastar mais com despesas de pessoal e assistência ambulatorial e hospitalar é uma demanda típica do curto prazo dos mandatários políticos, mas isso não é propriamente condizente com as necessidades de saúde da população em cada região, com base no seu perfil epidemiológico, demográfico e socioeconômico.

Paradoxalmente, se quisermos uma real e consistente mudança de rumos no SUS, deveremos fazer com que a política pública siga estritamente o caminho das suas metas intertemporais de atenção integral à saúde e respectivos custos já fixados no planejamento que a rege, na forma dos artigos 36 da Lei 8.080/1990 e 30 da LC 141/2012.

Desde 26 de janeiro deste ano, contudo, tem havido um profundo debate sobre o modo de financiamento das ações e serviços públicos de saúde em nosso arranjo federativo, com a revisão do modelo até então vigente de transferência dos recursos da União para os entes subnacionais.

A despeito de ser necessária uma melhor definição (nos moldes já assinalados pelo Tribunal de Contas da União[1] e do Conselho Nacional de Saúde[2]) dos repasses fundo-a-fundo e dos critérios de rateio para as transferências intergovernamentais no âmbito da política pública de saúde, o perigo mora em mudanças abruptas que oscilam de um extremo ao outro.

Tal como um pêndulo bipolar, o que está em discussão é a busca de ampliar a discricionariedade dos gestores municipais e estaduais em face da metodologia vigente de repasses que os condiciona a contas e finalidades específicas, para os devidos propósitos de prestação de contas junto à União.

A mudança pretendida pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT) — instância de governança federativa do SUS de que participam gestores dos três níveis da federação — seria a simplificação do regime de repasses para apenas duas grandes e genéricas categorias: despesas correntes e despesas de capital. Ou seja, repasses federais que superam a casa de R$65 bilhões ao ano seriam feitos para Estados e Municípios apenas e tão somente com esse filtro: custeio ou investimento/inversão financeira, sem que as instâncias federais de controle e os conselhos de saúde consigam rastrear devidamente o caminho do dinheiro.

Ora, considerando que a responsabilidade é solidária, a descentralização da responsabilidade de gasto por parte do governo federal jamais lhe permitiria abdicar do dever de fiscalizar o regular emprego dos recursos públicos pelos entes subnacionais para que os devidos fins previstos no planejamento setorial da saúde sejam alcançados. Esse, aliás, é o comando do artigo, 36, parágrafo 2º da Lei Orgânica do SUS: “É vedada a transferência de recursos para o financiamento de ações não previstas nos planos de saúde, exceto em situações emergenciais ou de calamidade pública, na área de saúde.”

Nessa empreitada da CIT, vemos um espaço significativo e deveras temerário de ampliação da discricionariedade alocativa dos prefeitos e governadores, bem como uma postura omissa do governo federal, que se comporta como quem apenas empurra o problema para outrem, quase como um mero agente financeiro.

Ao nosso sentir, o risco é de que os gestores subnacionais, ao poder gastar mais livremente os recursos da saúde, tenderão a aplicá-los quase integralmente em despesas de pessoal e repasses ao terceiro setor no âmbito da assistência ambulatorial e hospitalar. Com isso, tememos que se instaure um paulatino desarranjo na atenção básica e na vigilância em saúde, assim como não saberemos muito bem para quais fins estruturantes aqueles gastos operacionais de pessoal e repasses ao terceiro setor serão destinados.

A fragilidade do processo de flexibilização em comento se insere no contexto de crônico subfinanciamento[3] da saúde, onde as prioridades alocativas certamente tenderão a esvaziar as ações de prevenção, proteção e promoção da saúde, em favor das ações e serviços assistenciais que visam tão somente à sua recuperação.

Atualmente, a Portaria do Ministério da Saúde nº 204, de 29 de janeiro de 2007, prevê regras delimitadas de repasses em seis blocos de financiamento (atenção básica; atenção de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar; vigilância em saúde; assistência farmacêutica; gestão do SUS e investimentos na rede de serviços de saúde). Sabemos que é necessário aprimorar tal metodologia, mas aqui questionamos: qual mudança é necessária para chegarmos ao melhor destino escolhido pela e em prol da sociedade? Refutamos, pois, a tese de que basta flexibilizar a utilização dos recursos, de que qualquer caminho serve…

No âmbito das transferências da União para os entes subnacionais (sobretudo para os municípios), vinculadas ao Sistema Único de Saúde, a modalidade fundo-a-fundo seria aquela pela qual os recursos seriam repassados de forma ágil e sem as exigências que caracterizam a modalidade convenial (transferências voluntárias). É muito interessante ainda observar o elevado número de contas bancárias abertas para a movimentação financeira dos recursos que constituem o Fundo Municipal de Saúde, a maioria delas envolvendo ações vinculadas a uma mesma política, promovendo uma verdadeira irracionalidade administrativa e financeira no atendimento às necessidades da população. Em várias situações, a abertura de contas bancárias atende somente o objetivo de facilitar o processo de prestação de contas pelos profissionais da área contábil nos municípios – vincula a prestação de contas do recurso recebido com documentos que evidenciam o processo de conciliação bancária.

Mas, desde que não sejam recursos de natureza convenial, cujas regras firmadas anteriormente precisam ser seguidas para a adequada prestação de contas, tais valores existentes nessas contas deveriam ser integralmente repassados para um “caixa único” do SUS (materializado pela abertura de uma conta única), para utilização em ações e serviços públicos de saúde, sempre em respeito aos critérios pactuados na CIT e deliberados pelo Conselho Nacional de Saúde (para o caso de transferências estaduais para os municípios, pactuados na Comissão Intergestores Bipartite e deliberados pelo Conselho Estadual de Saúde).

Em outros termos, o poder discricionário do gestor municipal na condução da política de saúde local deve ser condicionado a esses critérios estabelecidos para a transferência de recursos, que, por sua vez, hão de estar em consonância com as diretrizes aprovadas na Conferência Nacional de Saúde, nas Conferências Estaduais de Saúde e nas Conferências Municipais, uma das instâncias máximas de deliberação do SUS nos termos da Lei 8142/90, da Lei Complementar nº 141/2012, bem como em obediência aos princípios constitucionais da participação da comunidade e da gestão tripartite no SUS. Nesses termos, a 15ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em dezembro/2015, foi organizada em respeito ao princípio legal do planejamento ascendente no âmbito do SUS e é o grande norte do caminho que a política pública de saúde deve seguir no Brasil.

Em face de tais questões, perguntamo-nos: o que ocorrerá se a flexibilização de critérios para as transferências fundo-a-fundo (cuja metodologia é fundada apenas na bifurcada classificação por categoria econômica das despesas: correntes e de capital) se efetivar? Há ainda muita coisa a ser feita para que a Atenção Básica seja prioridade em termos de organização dos serviços na rede de atenção à saúde, o mesmo ocorre nas ações de vigilância em saúde. Como estabelecer e operacionalizar a relação necessária para a formulação dos planos municipais de saúde (que estão sendo elaborados neste ano) com as diretrizes estabelecidas pela 15ª Conferência Nacional de Saúde e, nessa perspectiva, com os objetivos e metas fixadas no Plano Nacional de Saúde aprovado pelo Conselho Nacional de Saúde para o período 2016-2019?

Ao invés de avançarmos em tal linha de reflexões, corremos o risco de entregar volumosas quantias de dinheiro de forma “livre” para Prefeitos e Governadores pagarem despesas de pessoal ou contratarem entidades do terceiro setor, sem qualquer compromisso mensurável e, portanto, suscetível de monitoramento com as necessidades de saúde da população, à luz das dimensões epidemiológica, demográfica, socioeconômica e espacial e da capacidade de oferta de ações e de serviços de saúde, observada a necessidade de reduzir as desigualdades regionais.

O que está em debate na forma mais ou menos vinculada dos repasses federativos não é a qualidade do planejamento governamental para a política pública de saúde. Diferentemente do fortalecimento da relação instrumental entre os orçamentos públicos e o planejamento setorial da saúde, na forma do art. 30 da Lei Complementar nº 141/2012, tememos que haja uma flexibilização que tenderá a fortalecer o financiamento do modelo atualmente baseado na Média e Alta Complexidade, que gera demanda por recursos adicionais e de forma organizada e um tanto quanto oligopolista pelos hospitais privados e filantrópicos contratados pelos Estados, Distrito Federal e Municípios.

Nessa evidente tensão entre discricionariedade e vinculação dos repasses federativos na política pública de saúde, o que reclama profunda reflexão é a própria fixação do caminho para o SUS. Sem nos orientarmos pelo seu planejamento setorial, sinceramente tememos o risco de, no limite, faltarem vacinas e insumos básicos em face da tendência de inchaço da folha de pessoal e de repasses ao terceiro setor apenas no âmbito da média e alta complexidade. Não podemos negligenciar a raiz dos nossos problemas, tratando apenas alguns dos seus sintomas de forma distorcida.

O controle da discricionariedade pressupõe, por definição, que haja finalidades suficientemente claras e estruturantes que lhe orientam intertemporalmente a razão de existir. Descentralizar a responsabilidade de fixação da justa distribuição dos recursos da saúde entre as diversas áreas que lhe concernem, sem o aprofundamento real da relação entre planejamento e execução, é literalmente jogar a imensa pressão do mercado da saúde e de eventuais interesses corporativos para o curto prazo dos mandatários políticos subnacionais. Mas isso significaria admitir qualquer caminho para chegar a lugar distinto do que foi traçado nos artigos 196 e 198 da nossa Constituição.