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Sem distinção

Plano de saúde exclusivo de funcionários se submete a lei de convênios

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Entidade que oferece plano de assistência médica a seus funcionários e colaboradores, mesmo que estruturada em regime de autogestão e sem fins lucrativos, está submetida à definição de operadora de plano de saúde descrita pela Lei 9.656/98. Logo,  tem a responsabilidade de custear cirurgia de dependente, se esta se mostrar imprescindível para a manutenção de sua saúde.

Este entendimento levou a 4ª Turma do Tribunal Regional Federal da 4ª Região a confirmar sentença que condenou empresa a custear, por meio de seu plano de saúde, procedimento cirúrgico à mãe de uma funcionária aposentada. Com laudos médicos, ela conseguiu provar que a cirurgia de gastroplastia (redução do estômago) era a única alternativa viável para evitar o sobrepeso.

Inconformada com a sentença de procedência, a empresa sustentou a legalidade da negativa do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde. Na sua visão,  os serviços prestados aos beneficiários diferem dos planos de saúde convencionais. Alegou que presta serviços suplementares de saúde na modalidade de autogestão, e a Lei 9.656/98 possibilita a negativa de realização do procedimento.

A relatora do recurso na corte, desembargadora Salise Monteiro Sanchotene, disse que ficou claro, nos autos, a urgência e a necessidade da gastroplastia (para reduzir a obesidade), não se tratando de mero capricho ou vaidade.

Sobre a responsabilidade do plano, citou o inciso II do artigo 1º. da Lei 9.656/98, com a redação que lhe foi dada pela Medida Provisória 2.177-44/2001. Este diz que, além do plano privado de assistência à saúde, submetem-se às disposições da lei toda a operadora de plano de assistência à saúde. Ou seja: ‘‘pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo’’.

Clique aqui para ler o acórdão modificado.

 é correspondente da revista Consultor Jurídico no Rio Grande do Sul.

Revista Consultor Jurídico, 6 de março de 2016, 9h10

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