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Contrato válido

Cláusula que prevê coparticipação em plano de saúde não é abusiva

Não é ilegal a cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento. A decisão é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça. Segundo o relator, ministro Villas Bôas Cueva, os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais ou coparticipativos.

O relator destacou que o artigo 16 da Lei 9.656/98 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde.

Villas Bôas Cueva citou como exemplos a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.

Coparticipação provoca redução do valor da mensalidade, lembrou Cueva.
Gilmar Ferreira

“A adoção da coparticipação do plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento”, afirmou o relator.

Assim, para o ministro, não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque “percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário” é expressão da lei.

Entretanto, há vedação da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.

REsp 1.566.062

Revista Consultor Jurídico, 22 de junho de 2016, 10h47

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