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Reembolso devido

Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, definir tempo de internação

STJ considerou abusiva cobrança por internação e instrumentadora cirúrgica
iStockphoto

A definição quanto ao tempo de internação do paciente e dos meios e recursos necessários ao seu tratamento cabe ao médico que o assiste, e não ao plano de saúde. Com esse entendimento a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça condenou uma seguradora de saúde a reembolsar os gastos com pernoite no hospital após cirurgia, bem como dos honorários da instrumentadora que acompanhou o procedimento.

A segurada ajuizou ação de revisão de cláusulas contratuais de apólice coletiva de seguro-saúde cumulada com obrigação de fazer e com indenização de danos materiais e morais. Narrou que precisou de cirurgia para tratar de sinusite e amigdalite. Disse que enviou o orçamento previamente à seguradora, solicitando autorização, o que foi autorizado com internação em apartamento. No entanto, a seguradora negou o reembolso da despesa com instrumentador (R$ 800) e com o pernoite no hospital (R$ 471,92). Também afirmou que foi feito apenas o repasse de valores ínfimos em relação àqueles efetivamente pagos ao médico e ao anestesista.

Em primeiro e segundo graus, os pedidos foram julgados improcedentes. A Justiça considerou que a segurada não seria uma consumidora vulnerável a ponto de não compreender as cláusulas do contrato, porque, sendo advogada, tinha “ciência dos limites de reembolso de cada tipo de intervenção”, que são proporcionais às mensalidades e de acordo com os limites de cada categoria de plano.

As instâncias ordinárias também consideraram válida a justificativa de não reembolsar a despesa com a instrumentadora e a referente ao pernoite, “por se tratar de critério pessoal de trabalho do médico, e não de procedimento padrão e fundamental à manutenção da saúde do paciente”.

Recurso Especial
A segurada recorreu ao STJ. O relator, ministro João Otávio de Noronha, constatou que ela recebeu o manual do segurado, onde está explícito que, no sistema de livre escolha (autorizado pela Lei 9.656/1998), o beneficiário pode escolher médicos, hospitais e demais serviços de saúde não credenciados, sendo posteriormente reembolsado das despesas nos limites do que foi pactuado.

De acordo com o ministro, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) incide na relação estabelecida entre as partes, não importando as condições profissionais e pessoais peculiares do consumidor, nos termos da Súmula 469 do STJ. Quanto à recusa do plano de saúde a reembolsar as despesas com pernoite no hospital e com a instrumentadora da cirurgia, a 3ª Turma entendeu que a cláusula contratual é abusiva e aplicou o CDC.

O ministro Noronha verificou que a recusa “não se ampara na inexistência de cobertura para o risco, mas sim no cabimento de um juízo de conveniência quanto à necessidade da adoção de ambos”, o que deve ser definido apenas pelo médico, não pelo plano de saúde. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.

REsp 1.458.886

Revista Consultor Jurídico, 12 de março de 2015, 16h06

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