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Disparidades regionais

Descompasso federativo no financiamento da saúde pública brasileira

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O presente artigo tem por finalidade debater duas constatações aparentemente óbvias e inter-relacionadas quando se fala na máxima eficácia do direito à saúde no Brasil: o Sistema Único de Saúde não tem fontes suficientes e adequadas de custeio, mas os municípios, em regra, aplicam patamares de gasto no setor significativamente acima do piso constitucional que lhes foi determinado[1].

Tais constatações reclamam levantamento de causas e, sobretudo, de consequências para que se desfaça o impasse e se assegure ao cidadão seu direito, sem se que onere excessivamente o Poder Público local, até porque há ali inúmeras outras obrigações constitucionais por se cumprir, como o são o saneamento básico e a mobilidade urbana.

Assim, diante da notícia[2] de que 20% dos municípios paulistas com mais de 50 mil habitantes gasta mais do que o dobro do mínimo constitucional em saúde, é preciso refletir se tal descompasso federativo decorre de alguma das situações hipotéticas abaixo arroladas:

1) o ente aplica muito, porque gasta mal e a baixa qualidade da saúde no município decorre de falhas de gestão e eventual desvio de recursos (terceirização indevida, parcerias inefetivas e onerosas com entidades do terceiro setor, falta de pessoal permanente, falta de controle de almoxarifados/ contratos de serviços e abusos licitatórios etc);

2) a prefeitura aplica muito, porque o avanço das demandas judiciais em busca de medicamentos e procedimentos na saúde pública onera primordialmente os municípios e faltam recursos estaduais e federais;

3) o município aplica muito, por causa da judicialização, mas aplica mal (conjugação das hipóteses anteriores).

Eis um cenário complexo, de cuja compreensão sistêmica não se pode furtar, razão pela qual todas as situações acima indicam caminhos de investigação socialmente relevantes. Mas, por força de necessário foco metodológico, as falhas de gestão e os desvios de recursos de que tratam as hipóteses 1 e 3 não serão assumidos como alvo de investigação neste momento. Isso porque o problema de má qualidade do serviço de saúde pública, a despeito dos altos índices de gasto no setor em algumas realidades municipais, reclama, por si só, análise exaustiva de dimensões e variáveis referidas a contextos fáticos que não se tem, ao menos, por ora, condições de explorar.

Dado o caráter de rápida digressão teórica que o presente texto assume, interessa, pois, passar ao enfrentamento abstrato da situação contida na hipótese 2 (realidades locais bem geridas, mas oneradas especialmente pelo subfinanciamento federal da saúde).

Vale lembrar, a esse respeito, que, durante o longo intervalo de quase 15 (quinze) anos entre a Emenda 29, de 13 de setembro de 2000, e a recentíssima Emenda 86, de 17 de março de 2015, a União não teve qualquer correlação entre o comportamento progressivo da receita federal com o seu volume de gastos no SUS.

Isso ocorria, pois o critério normativo de gasto mínimo a ser vertido pelo Governo Federal para as ações e serviços públicos de saúde (ASPS) sempre cuidou de manter o patamar do ano anterior corrigido tão somente pela variação nominal do PIB, o que teve como consequência o estabelecimento de uma vinculação estagnada do gasto federal em saúde.

Somente a partir de 2016, conforme o teor do artigo 2º da EC 86/2015[3], é que a União passará ter compromisso de gastar porcentual incidente sobre sua receita corrente líquida (RCL). Mesmo assim, haverá escalonamento de índices mínimos ditos “progressivos”, para que — em 2020 — seja possível chegar ao novo patamar de 15% da RCL federal para a política pública de saúde.

Por outro lado, o critério de gasto mínimo em saúde dos Estados, Distrito Federal e Municípios, tal como definido pela Emenda 29/2000 e mantido pela EC 86/2015, sempre correspondeu a porcentual da arrecadação de impostos e transferências. Tal distorção federativa de critérios propiciou, ao longo dos últimos quinze anos, uma forte tendência de correlação positiva entre, de um lado, incremento da receita tributária de impostos e, de outro, majoração dos gastos em saúde para os entes subnacionais.

Com lastro em levantamento feito em sede de estudos pós-doutorais[4] e na observação direta das prestações de contas dos governos municipais paulistas no âmbito do Ministério Público de Contas do Estado de São Paulo, é possível afirmar que foram as Prefeituras, na média, que assumiram a maior parte do custo fiscal diante da pressão social (por vezes judicializada) pela efetividade do direito à saúde.

Os patamares historicamente progressivos de gasto mínimo em saúde dos municípios durante o período de quinze anos em comento, em maior ou menor grau, decorreram da regressividade proporcional do gasto federal em saúde e da clara tendência de manutenção dos gastos estaduais em torno do seu piso constitucional no setor; isso quando não houve, por vezes, déficit[5] de aplicação do mínimo em saúde, sobretudo antes da LC 141/2012, por parte de alguns Estados.

Como já suscitado em outra oportunidade[6], fato é que, desde a EC 29/2000, a participação da União no custeio do Sistema Único de Saúde tem caído proporcionalmente tanto em face do quanto os demais entes federados aportam, bem como em relação ao quanto ela própria arrecada. Tal regressividade (que é relativa, já em que em termos nominais houve expansão formal do gasto federal em saúde) pode ser estatisticamente aferida à luz de qualquer dos seguintes quesitos de análise:

  1. participação relativa da União no volume total de recursos vertidos pelo Poder Público ao SUS (caiu de 59,8% em 2000 para 44,7% em 2011, segundo estudo do IPEA[7]);
  2. peso proporcional do gasto da União em saúde em face da sua própria receita global caiu de 8% para 6,9%[8];
  3. peso proporcional do gasto da União em saúde em face do total de recursos aplicados no Orçamento da Seguridade Social (OSS), o que corresponde ao critério de proporcionalidade estabelecido no artigo 55 do ADCT (conforme noticia a Associação Nacional do Ministério Público de Defesa da Saúde – AMPASA [9]).

Diante desse cenário, é que se pode derivar a hipótese de que o caráter crescente do gasto mínimo municipal não se trata de mera opção discricionária do gestor local, mas do resultado fiscal da compelida resposta às ações judiciais, dentre outras demandas de gasto no setor, como o são os próprios custos subestimados das transferências voluntárias feitas pela União para a execução descentralizada de ações e serviços públicos de saúde.

A esse respeito, estudo da Confederação Nacional dos Municípios (CNM)[10] aponta para o desequilíbrio nas transferências federais para as ASPS, na medida em que os “incentivos financeiros [da União] representam no máximo 30% do custo real dos programas e das estratégias federais, sobrecarregando as finanças municipais com o custeio do SUS”.

Uma vez constatado o subfinanciamento crônico da saúde pública brasileira[11], depreende-se que a evolução do comportamento do gasto federal em ASPS desde 2000 milita em rota de afronta ao princípio da vedação de proteção insuficiente e ao princípio da vedação de retrocesso. Isso ocorre, sobretudo a partir da confluência de variáveis como o manejo de restos a pagar[12] (cancelados/ reempenhados/ mal fiscalizados), a contabilização de despesas indevidas[13] e a existência de dotações autorizadas e que restaram inexecutadas[14] para manter estagnado o piso federal em saúde ("piso" que, na verdade e factualmente, opera como "teto").

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 É procuradora do Ministério Público de Contas do Estado de São Paulo, associada à Associação do Ministério Público de Defesa da Saúde (AMPASA), Pós-Doutora em Administração pela Escola Brasileira de Administração Pública e de Empresas da FGV/RJ e doutora em Direito Administrativo pela UFMG.

Revista Consultor Jurídico, 4 de abril de 2015, 9h42

Comentários de leitores

1 comentário

Ótimo artigo

George Rumiatto Santos (Procurador Federal)

Parabéns pelo excelente artigo.
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Apesar do reconhecimento da solidariedade, o Judiciário nega sistematicamente a possibilidade de se incluir a União no polo passivo das ações, como, por exemplo, por meio de denunciação à lide. Com isso, os Municípios arcam sozinhos com a despesa, apesar da solidariedade.
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A ação regressiva talvez seja um caminho, mas gera nova ação, aumentando a judicialização.
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Discussão realmente importante para o arranjo federativo.

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