Indicação médica impede que plano de saúde negue tratamento

Se há indicação médica, o plano de saúde não pode se negar a pagar o tratamento, mesmo que o custeio não seja previsto na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Assim entendeu a 40ª Vara Cível de São Paulo ao julgar o pedido de um assegurado que teve de interromper o tratamento contra o câncer após o plano de saúde se negar a arcar com os gastos.

O segurado, representado pelo advogado Ricardo Amin Abrahão Nacle, do Nacle Advogados, entrou com ação de obrigação de fazer e pedido de indenização por danos materiais e morais contra uma associação de trabalhadores alegando, da qual tem plano de saúde há mais de 20 anos.

O homem foi diagnosticado com câncer de próstata em 2010 e começou tratamento intensivo, que interrompido pelo plano e piorou gravemente seu estado de saúde. A defesa pediu antecipação de tutela e indenização por danos morais e materiais. A tutela antecipada foi deferida e a associação contestou alegando que no caso, não incide a indenização por danos morais e matérias.

Para a relatora, juíza Maria Cristina de Almeida Bacarim, o caso é de relação de consumo e por tanto deve ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor, já que trata-se de contrato de adesão celebrado entre o segurado e o convênio médico. Ela apontou que a doença do segurado está prevista na cobertura contratual do plano de saúde e sendo assim, é abusiva a restrição quanto ao procedimento necessário a ser tratamento ou a minoração do sofrimento do paciente durante do tratamento.

Segundo a magistrada, a restrição indevida dos direitos emergentes do contrato afronta o artigo 51, IV e parágrafo 1°, II do Código de Defesa do Consumidor que diz serem nulas as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

“Sendo característica fundamental do contrato de plano de saúde a cobertura e o custeio de tratamento médico para doenças previamente estipuladas, a exclusão de determinado procedimento para o tratamento implica a possibilidade de subtração indevida do fornecedor de uma sua obrigação que, diga-se, é a principal, qual seja, fornecer a segurança ao consumidor que necessita de atendimento médico e se vale da rede de saúde suplementar”, afirmou.

A juíza levou em consideração as súmulas 95 e 102 do TJ-SP que estabelecem que se há a expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico e torna abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

A seguradora deve autorizar e fazer os procedimentos necessários para o tratamento do câncer de próstata, arcando com todos os custos e despesas decorrentes dos procedimentos e ressarcir o segurado pelo medicamento comprado no calor de R$ 2 mil. Além disso, foi condenada a pagar indenização por danos morais em R$ 15 mil.

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Processo 0203058-04.2012.8.26.0100