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Obrigação de fazer

Empresa não pode negar transferência de plano de saúde

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Operadoras de plano de saúde que administram plano coletivo devem disponibilizar plano individual aos beneficiários no caso de cancelamento, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Assim decidiu a  2ª Vara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo ao jugar o caso de uma idosa que fez o pedido de transferência quando soube da rescisão de seu plano de saúde coletivo feito por um sindicato. O pedido tinha sido negado pela empresa.

Tudo começou quando o Sindicato dos Trabalhadores nas Indústrias Metalúrgicas de Osasco começou a oferecer plano de saúde na modalidade coletivo por adesão. A idosa aderiu esse plano pelo sindicato no valor de R$ 456 por mês. Entretanto, após um tempo, ela recebeu uma carta dizendo que o contrato entre o sindicato e a operadora seria rescindido.

Como a segurada é idosa e precisa de acompanhamento médico, ela tentou migrar para um plano individual da mesma operadora, mas foi informada de que a empresa não teria mais planos individuais disponíveis para vender. O que, segundo o representante dela, o advogado André Onodera, do Onodera Advocacia, vai contra as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Foi apresentada ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela contra o convênio. Segundo Onodera, a Resolução 19 do Conselho de Saúde Suplementar — que trata da manutenção da assistência à saúde aos consumidores de planos coletivos — determina que as operadoras de plano de saúde que administram plano coletivos devem disponibilizar plano individual aos beneficiários no caso de cancelamento do plano, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência.

Ele também citou o artigo 31 da Lei 9.656/98 que prevê que o aposentado que contribuir para planos coletivos por período inferior a dez anos é assegurado o direito de manutenção com beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do plano.

A 2ª Vara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo deferiu a tutela antecipada e determinou que a operadora faça a alteração do plano coletivo para o individual da idosa e de dependentes. A transferência deve ser feita nas mesma condições que o plano coletivo e sem carência em cinco dias sob pena de multa diária de R$ 5 mil. O convênio tem 15 dias para apresentar a contestação.

Clique aqui para ler a decisão.
Processo 1003601-94.2014.8.26.0005

 é repórter da revista Consultor Jurídico.

Revista Consultor Jurídico, 3 de março de 2014, 11h14

Comentários de leitores

1 comentário

Esta segmentação denominada de administradora é absurda!

DarciMaria (Corretor de Seguros)

As principais funções das operadoras e seguradoras são: administrar o dia a dia dos clientes e as relações com os prestadores, governo etc.., garantir os riscos e a legalidade do negocio.
As administradoras se prestam a desonerar as operadoras e seguradoras as custas de pesados over-places que oneraram os custos dos planos de forma absurda fazenda nada mais do que um corretor que intermédia vendas com a diferença de estipular grupos de beneficiários e receberem dos clientes atividade proibida pela susep por ter gerado grandes distorções e lesões aos consumidores no passado!
Quando o ministro serra criou a lei 9656 e atribuiu como fator pejorativo que encarecia os custos mensais dos planos de saúde as comissões dos corretores que não passavam de 2% do valor dos planos ao longo de suas vigências acho até razoável ele não sabia que dose anos depois seus gestores permitissem over palaces de até 50% a mais, que são divididos entre as tais administradores que surgiram pra fazer o que as operadoras já são pagas pra fazer com um agravante!
Obs os beneficiários passaram a pagar 50% do dobro do valor que pagaria ou deveriam pagar por um plano individual/familiar únicos com verdadeira proteção da lei9656 para efeito de reajustes dos custos. Em tese como está estampado nas propagandas enganosas sem explicar que são planos sem estas regalias,que estes valores captados remuneram corretores, associações,entidades,que esta previsto o repasse dos sistros para as mensalidades futuras, reavaliam por faixa hetaria a vida toda e tem ainda o famigerado over place sobre o valor repassado ao garantidor que chega em alguns casos a 25 vezes a comissão tão criticada pelo serra na época 2% ao meu ver tão justa que os planos custavam 3% por cento da folha e não 16hj!

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