Plano de saúde não pode determinar tratamento de segurado

Compete ao médico, e não ao plano de saúde, determinar o tipo de tratamento que o cidadão deve receber para problemas médicos. Assim, a operadora não deve negar cobertura a determinados medicamentos apenas porque eles são considerados experimentais. Esse foi o entendimento da 4ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça de Santa Catarina ao rejeitar Apelação ajuizada pela Unimed de Santa Catarina. Foi mantida a condenação por danos morais e materiais, com pagamento de R$ 46 mil ao espólio de um segurado que morreu após tratamento contra câncer de pulmão.

Relator do caso, o desembargador Luiz Fernando Boller classificou como abusiva cláusula contratual que excluída da cobertura os tratamentos e cirurgias experimentais em casos de câncer. Segundo ele, o Judiciário já adotou o entendimento de que, quando a doença está incluída no contrato, as operadoras de planos de saúde não podem delimitar o tipo de tratamento, algo que cabe ao médico. Os responsáveis pelo atendimento ao segurado justificaram, em nota, a adoção dos dois medicamentos, informando que a demora para início do tratamento colocava a vida do paciente em risco, continua.

O relator afirmou que existem provas sobre a vantagem do tratamento recomendado pelos médicos e disse que, se a recusa injustificada por parte da Unimed não causou a morte do paciente, foi responsável por maior sofrimento. De acordo com ele, também não há qualquer prova de que o tratamento recomendado para o segurado com câncer no pulmão seria experimental, uma vez que a empresa não “se desincumbiu do ônus da prova”.

Como informou Boller, o artigo 333 do Código Processo Civil determina que o ônus da prova constitutiva cabe ao autor, enquanto ao réu cabe o ônus dos fatos extintivos, modificativos ou impeditivos. Assim, aponta o desembargador, a operadora não poderia ter excluído os dois medicamentos da cobertura do plano de saúde, o que configura conduta ilícita. Ele manteve a indenização por danos morais, fixada em R$ 15 mil, com a Unimed bancando também o valor do tratamento médico que o segurado teve de pagar.

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