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Obrigação contratual

Tratamento essencial supera limite das resoluções da ANS

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Havendo indicação médica quanto à essencialidade do tratamento, o plano de saúde não se pode limitar a obrigação contratual às resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Assim decidiu a 19ª Vara Cível de Brasília ao condenar um convênio a custear tratamento médico de idosa portadora de doença oftalmológica. Pela negativa à cobertura do tratamento, a empresa ainda foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

A segurada disse que mantém contrato com um plano de saúde há mais de dez anos. Mas, segundo ela, o plano negou autorização para tratamento de um edema macular cistóideo. Além da autorização, a idosa pediu condenação da fundação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil. Em primeira instância, a tutela antecipada foi deferida.

Em resposta, o convênio afirmou que o tratamento não está previsto na cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar, pois é considerado de natureza experimental. Disse ainda que a regra do artigo 422 do Código Civil não foi observado pela idosa, o que configura a vedação do comportamento contraditório — o dispositivo diz “os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.” 

Entretanto, tais alegações não foram consideradas pelo juiz Clóvis Moura de Sousa. Para ele, a exclusão da cobertura imposta pela seguradora ofende a regra do Estatuto Protetivo, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, que ameace seu objeto ou o equilíbrio contratual.

Em relação ao dano moral, o juiz afirmou que a “recorrente negativa” à cobertura do tratamento agravou a aflição vivida pela segurada, “consumidora hipervulnerável em razão da idade, além de prolongar o próprio sofrimento físico da paciente”. A empresa foi condenada a pagar indenização no valor de R$ 5 mil.

Clique aqui para ler a decisão.

 é repórter da revista Consultor Jurídico.

Revista Consultor Jurídico, 20 de novembro de 2013, 16h17

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