Com nova súmula, juiz determina que plano faça cirurgia

A Justiça de São Paulo determinou que uma empresa de plano de saúde faça cirurgia bariátrica em uma mulher, conforme indicação médica. Ao decidir, o juiz Marcelo Agusto Oliveira usou como embasamento a súmula 105, aprovada pelo Órgão Especial do Tribunal de Justiça de São Paulo no último dia 26 de fevereiro e publicada no dia 28, data da decisão do juiz.

A súmula diz que "não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional".

No caso, a mulher teve indicada por diversos médicos e especialistas a realização de cirurgia bariátrica a fim de combater quadro de obesidade grau III. Ao encaminhar o pedido de autorização para seu plano de saúde, no entanto, a cobertura do procedimento foi negada sob a alegação de preexistência. Segundo a empresa, a paciente já apresentaria quadro de obesidade quando contratou o plano e, portanto, estaria sujeita à carência de até 24 meses.

Inconformada, a paciente resolveu discutir a questão judicialmente. Representada pelo advogado Luciano Correia Bueno Brandão, do escritório Bueno Brandão Advocacia, especializado na defesa de consumidores de planos de saúde, a paciente ingressou com ação judicial a fim de garantir o procedimento.

O escritório desenvolveu tese demonstrando que o quadro de obesidade mórbida não existia no momento da contratação e que, portanto, não haveria o que falar em preexistência. Além disso, segundo o advogado da paciente "o plano de saúde não se preocupou em submeter a paciente a exame médico prévio, de modo que assumiu o risco do negócio, não podendo negar cobertura neste momento".

Ao analisar o caso o juiz entendeu que somente o embasamento da Súmula 105 seria suficiente para ser considerada abusiva a negativa. Conforme a recente Súmula 105 do Tribunal de Justiça de São Paulo, diz o juiz, "como não foi exigido esse exame para admissão da autora no plano de saúde, logo também por este motivo pode ser considerada abusiva a negativa da requerida”.

Além disso, no entendimento do juiz ficou comprovado nos autos que ao contrário do alegado pelo plano de saúde, a obesidade mórbida da paciente surgiu apenas após a contratação do plano. O juiz deferiu liminar que garantiu a imediata realização da cirurgia, reconhecendo que “existia direito à autora de se submeter ao procedimento cirúrgico realizado, bem como determinar que a requerida proporcione todo tratamento pós-cirúrgico para convalescimento da enfermidade que ela ainda necessitar”.

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Processo 0186152-36.2012.8.26.0100