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Saúde privada

Plano só pode recusar exames se houver exclusão expressa

Planos de saúde não podem se recusar a fornecer procedimentos médicos com a alegação de que não fazem parte da lista obrigatória da Agência Nacional de Saúde (ANS). O tema já é superado pela jurisprudência, conforme entendimento da 2ª Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Distrito Federal.

O colegiado confirmou sentença do 2º Juizado Cível do Guará que condenava uma operadora de plano de saúde a restituir a um beneficiário o valor gasto com um exame de endoscopia. “Não há documentos nos autos que indiquem a exclusão de cobertura do exame médico de cápsula endoscópica de forma clara e expressa" na lista da ANS, segundo a desembargadora Marília de Ávila Sampaio, relatora do caso no TJ-DF.

Como o exame não está no rol das exclusões da agência, o plano deve oferecer cobertura completa ao autor do processo, disse a relatora. E por se tratar de relação de consumo, os planos privados de saúde estão submetidos às normas do Código do Consumidor, afirma. Por isso, devem ser interpretados de forma mais benéfica ao consumidor.

O entendimento de Sampaio foi seguido pelos demais integrantes da turma de forma unânime. Dessa forma, a empresa ré deverá pagar o valor do exame (R$ 3 mil), mais juros e correção monetária. Com informações da Assessoria de Imprensa do TJ-DF.

Processo: 2012.01.1.126325-9

Revista Consultor Jurídico, 8 de dezembro de 2013, 17h41

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