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Plano de saúde

Exame de câncer negado não gera dano moral

O Tribunal de Justiça negou a uma mulher com câncer a indenização por danos morais no valor de R$ 6.220 e manteve o obrigação de a o plano reembolsar R$ 3 mil, pagos pelo paciente para fazer o exame. A autora teve negado exame pet scan (tipo de tomografia) pela Unimed de Araraquara. O exame foi indicação médica para investigação e diagnóstico de câncer.

A decisão é da 6ª Câmara de Direito Privado. O objetivo da autora era majorar o valor da indenização e a condenação da Unimed por litigância de má-fé. A empresa também apelou, alegando que a negativa de cobertura não é ilícito contratual capaz de gerar indenização por danos morais.

Segundo o relator, desembargador Fortes Barbosa, a indenização por danos morais "não é devida, pois a recusa à cobertura se deu em razão de equivocada interpretação de cláusula contratual, equívoco este que só agora foi desfeito. Não bastasse isso, o autor sofreu mero aborrecimento, irrelevante para o direito”. O relator afirmou que “não há dano moral para ser reconhecido e, por isso, está ausente o dever de indenizar proposto”. Da decisão participaram também os desembargadores Percival Nogueira e Francisco Loureiro.

Ao determinar o reembolso dos gastos com o exame, o relator afirmou que não é aceitável que se impeça "a realização ou o custeio de exame clínico necessário à identificação de doença coberta, sem exclusão específica em cláusula textual, por violar a finalidade e a funcionalidade do contrato”. Ele esclareceu que a falta de inclusão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não impede o exame.

O desembargador citou também uma ementa do TJ-SP, apontada como precedente: “plano de saúde, recusa de cobertura de exame prescrito por médico especialista para paciente em iminente risco de morte, portadora de carcinoma papilifero da tireóide multifocal, sob o argumento de não constar do rol de procedimentos instituídos pela ANS – inadmissibilidade, exclusão que contraria a função social do contrato (artigo 421 do Código Civil), retirando da paciente a possibilidade de sobrevida com dignidade. Manutenção da sentença que determinou a realização da tomografia denominada ‘pet scan’ às custas da seguradora — Sentença mantida. Não provimento. TJ-SP, 7ª Câmara de Direito Privado, apelação 990.10.082.366-3, j. 25 de agosto de 2010”. Com informações da Assessoria de Imprensa do TJ-SP.

Processo 0000063-94.2012.8.26.0037

Revista Consultor Jurídico, 1 de abril de 2013, 17h19

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