Consultor Jurídico

Artigos

Você leu 1 de 5 notícias liberadas no mês.
Faça seu CADASTRO GRATUITO e tenha acesso ilimitado.

Planos de Saúde

Sinistralidade e faixa etária são fatores abusivos

Por 

A matéria, em análise, tem motivado palpitantes discussões a respeito do tema, sobretudo porque envolve o bem mais precioso do ser humano: sua saúde, e por consequência: sua vida.

Reiteradamente, os planos/seguros saúde acabam praticando aumentos nas mensalidades de seus conveniados (consumidores) utilizando como parâmetro os critérios: faixa etária e sinistralidade.

Todavia, não se pode concordar e/ou admitir com tal postura. Vejamos:

Tendo analisado os dados/valores encaminhado (via missivas) pelos planos/seguros saúde, tenho chegado às seguinte conclusões:

1. O fator de correção é abusivo (sinistralidade não pode ser adotada, bem como a mudança de faixa etária);

2. O percentual de reajuste entre planos e pessoas jurídicas é livre, mas deve respeitar a boa-fé e os parâmetros da ANS;

3. Apesar de somente nos contratos individuais serem regrados os reajustes pela ANS, tem o Poder Judiciário permitido subsidiar tais parâmetros aos contratos coletivos. Vejam os precedentes recentes:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO — Plano de saúde Contrato coletivo — Reajuste superior a 60% para os últimos dois anos sob alegação de aumento da sinistralidade Ausência de elementos que justifiquem o reajuste aplicado — Reajuste que deve obedecer ao índice autorizado pela ANS para os contratos individuais até uma cognição exauriente dos fatos — Decisão confirmada — Recurso não provido” (TJ/SP; Agravo de Instrumento 0068784-49.2011; Rel. Des. JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES (Agravante: Unimed de Santos Cooperativa de Trabalho Médico X Agravada: Casa Prática Móveis Planejados Ltda. ME-Comarca: Santos; VOTO 7.726).

“Agravo de Instrumento. Seguros. PLANO DE SAÚDE. Ação revisional. REAJUSTE em decorrência de índice de SINISTRALIDADE. Descabimento. Necessidade de observância dos índices da ANS. Recurso provido em decisão monocrática” (Agravo de Instrumento 70038488334, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em 30/08/2010).

4. Qualquer reajuste anual, acima dos divulgados pela ANS será considerado um patamar acima da média; sendo certo que os patamares perseguidos pelos planos/seguros de saúde (de até 125%) se constitui em ilegalidade/abusividade, podendo ser amplamente discutível na Justiça;

Recordo-me neste passo que, recentemente, o STJ, apreciou a questão. Naquela oportunidade a ministra Nancy Andrighi, relatora originária, reputou abusiva, no caso, a cláusula de reajuste das mensalidades decorrentes do aumento da sinistralidade; pois, em suma, ela não se coaduna com qualquer forma de majoração prevista para as modalidades de plano de saúde (individual ou coletivo) pela Agência Nacional de Saúde (ANS) e descaracteriza a própria natureza desse contrato (seguro), sujeito à álea, não se prestando, sequer, a equilibrá-lo (REsp. 1.102.848-SP, Rel. originária ministra Nancy Andrighi, Rel. para acórdão Min. Massami Uyeda, julgado em 03/08/2010).

5. Além disso, é possível pedir a restituição do que foi pago a maior que os índices da ANS. Para tanto, é importante a analise de todas os envios (cartas) de reajustes dos últimos cinco anos. Com isso, poder-se-á demonstrar claramente a ilegalidade/abusividade/excesso muito maiores nos acumulados dos anos, bem como buscar ressarcimento da diferença paga a maior;

6. As parcelas mensais — atualmente (ainda não amparadas por liminar/tutela) —, nestes casos, devem ser pagas regularmente, a fim de não sofrer represálias, por parte do plano;

7. A via judicial com pedido de tutela antecipada para depositar em juízo ou obrigar o plano a emitir boleto em valor aquém é uma variante muito provável.

8. – Por fim, abaixo, algumas decisões de empresas (com planos de saúde empresarial/coletivo) que representamos em questões idênticas aos aqui colocados, e, que prestigiam a nossa tese:

Recurso Especial 866.840-SP

STJ - 4ª Turma

Rel. Min. Raul Araújo

Data do julgamento: 7/6/2011

Votação: maioria

Direito Civil — Consumidor — Plano de saúde — Ação civil pública — Cláusula de reajuste por mudança de faixa etária — Incremento do risco subjetivo — Segurado idoso — Discriminação — Abuso a ser aferido caso a caso — Condições que devem ser observadas para validade do reajuste.

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGURO. PLANO DE SAÚDE. INVERSÃO DO ONUS DA PROVA. REAJUSTE DE MENSALIDADE EM RAZÃO DE SINISTRALIDADE. Cabível a inversão do ônus da prova como forma de facilitar a defesa do consumidor, reconhecidamente hipossuficiente na relação (artigo 6º, inciso VIII da Lei 8.078/1990). Descabe a incidência de percentuais sobre as mensalidades, acima dos fixados pela ANS. AGRAVO NÃO-PROVIDO EM DECISÃO MONOCRÁTICA” (Agravo de Instrumento 70037527686, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luiz Felipe Brasil Santos, Julgado em 15/07/2010).

“Agravo de Instrumento. Seguros. PLANO DE SAÚDE. Ação revisional. REAJUSTE em decorrência de índice de SINISTRALIDADE. Descabimento. Necessidade de observância dos índices da ANS. Recurso provido em decisão monocrática” (Agravo de Instrumento 70038488334, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em 30/08/2010).

Desta forma, pretendíamos abordar o tema de forma analítica, prática e com subsistência quanto à ilegalidade e abusividade dos reajustes dos planos/seguros saúde — tanto individuais, como coletivos —, com base nos parâmetros faixa etária e sinistralidade, distanciando-se dos percentuais ofertados pela ANS.

Firme nestas razões, este é o meu entendimento que proponho a respeito da matéria.

 é advogado, membro do Tribunal de Ética e Disciplina da OAB-Seção São Paulo e sócio do escritório Marsaioli & Marsaioli Advogados Associados.

Revista Consultor Jurídico, 1 de agosto de 2012, 7h00

Comentários de leitores

0 comentários

Comentários encerrados em 09/08/2012.
A seção de comentários de cada texto é encerrada 7 dias após a data da sua publicação.