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Atendimento de Emergência

Operadoras não devem pagar hospital fora do plano

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O que acontece se uma pessoa tiver um atendimento médico de emergência e for levado a um hospital que não está na lista de seu plano de saúde? De acordo com os artigos 12 e 16 da Lei 9.656/1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, a pessoa terá de arcar com os custos do atendimento, sem direito à cobertura do plano.

“A operadora do plano só é obrigada a pagar se estiver estipulado no contrato que atendimentos em hospitais foram da rede credenciada serão cobertos também”, explica Maria Stella Gregori, professora de Direito do Consumidor da PUC/SP, ex-diretora da Agência Nacional de Saúde (ANS) e ex-diretora do Procon. Segundo Maria Stella, o hospital é obrigado a atender qualquer pessoa que precise de atendimento de emergência (no qual há risco de vida), incluindo necessidade de cirurgia. Se o hospital negar, pode ser enquadrado em crime de omissão de socorro. Porém, isso não caracteriza obrigação de cobertura por parte da operadora de saúde da pessoa atendida, em caso de hospital que não conste na lista do plano.

O advogado Romer Silva, especialista em Direito do Consumidor, exemplifica um caso que poderia se qualificar como abuso, caso a lei determinasse o contrário do que diz hoje: “Imaginemos que alguém saiba ter uma doença bastante grave, mas seu seguro saúde não cobre um bom hospital. Ela pode propositalmente se direcionar a frente de um hospital que entende ser melhor e subitamente simular um desmaio para forçar um atendimento de maneira que o plano seja obrigado a custear o tratamento”.

Segundo Silva, “a vida é o bem maior que há, e a saúde de todos deve ser assegurada. Porém, é lógico que temos de pensar que muitas pessoas poderiam usar de má-fé para abusar do plano de saúde”. O advogado ainda explica que a há sim atendimentos em hospitais não credenciados no plano que podem ser ressarcidos, mas são casos específicos em que só haverá reembolso mediante ação judicial.

Felipe Hannickel Souza, advogado especialista em Direito Societário e Regulatório na Área de Saúde, ressalta que as operadoras privadas de assistência à saúde não têm de fato obrigação de ressarcir o valor de atendimentos feitos em hospitais não credenciados ao plano contratado ou fora da área de abrangência do contrato. E fala sobre os casos específicos citados por Romer Silva. “Em casos de urgência ou emergência, se o beneficiário não conseguir acesso a determinado prestador por conta de uma falha (falta de leitos, falta de especialista), será legítimo buscar atendimento em outro hospital, mesmo não credenciado ao plano contratado, podendo buscar da operadora o ressarcimento pelos valores gastos, inclusive na esfera judicial”, diz.

Souza lembra que os hospitais não têm permissão, em lei, para condicionar o atendimento à exigência de qualquer caução ou garantia financeira prévia. Portanto, não assinar um documento ou se recusar a passar um cheque caução não podem impedir uma pessoa de receber um atendimento de emergência em qualquer hospital, sob pena de enquadramento no crime de omissão de socorro.

Discussões recentes sobre saúde

Nos últimos meses, uma série de ações dos três poderes vem agitando a área de saúde privada. No começo deste mês, o governo federal enviou ao Congresso Nacional Projeto de Lei para aumentar o rigor da pena a instituições e profissionais que condicionarem o atendimento médico-hospitalar emergencial a qualquer tipo de garantia financeira ou procedimento burocrático. O Projeto de Lei surgiu após o caso Duvanier Paiva Ferreira, secretário de Recursos Humanos do Ministério do Planejamento, que morreu de infarto aos 56 anos. Segundo a família, Ferreira teve atendimento negado em dois hospitais não credenciados em seu plano de saúde. A Polícia Federal do Distrito Federal ainda investiga o caso.

Conforme notícia publicada na Conjur, neste mês tanto o Superior Tribunal de Justiça como o Senado tomavam medidas com relação à saúde particular. Também foi noticiado pela Conjur a decisão do Colégio Recursal de São Paulo, proferida este mês, que obriga as operadoras de planos de saúde a comunicar a seus clientes a exclusão de hospitais de sua rede credenciada.

 é repórter da revista Consultor Jurídico.

Revista Consultor Jurídico, 1 de abril de 2012, 9h00

Comentários de leitores

1 comentário

Art. 12, VI, Lei 9.656/98

Marco Paulo Di Spirito (Outros)

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(...)
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” (Lei 9.656/98)

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