Unimed deve pagar hemodiálise fora da cobertura

A Unimed de Santa Maria (RS) deve continuar pagando o serviço de hemodiálise a uma cliente que, por recomendação médica, passou a fazer o tratamento em Porto Alegre a partir de 2009. A determinação é da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul que, assim como o juízo de primeiro grau, entendeu que a operadora não exigiu a prestação do serviço no local contratado por longo período — criando uma expectativa na usuária. O acórdão é do dia 31 de agosto. Cabe recurso.

Por recomendação médica, a autora deixou a sua cidade e foi para a capital, em busca de melhor estrutura e condições para tratar de uma insuficiência renal severa. Para tanto, solicitou atendimento na Unimed Porto Alegre, no que foi atendida, e alugou um apartamento nas cercanias no Hospital Moinhos de Vento — que opera os serviços de hemodiálise em convênio com a operadora.

Depois de quase um ano sendo atendida naquele hospital, entretanto, de uma hora para outra, a autora teve negada a cobertura das sessões de hemodiálise. A Unimed Santa Maria alegou que ela estava fora da área de abrangência do plano contratado. Nesse caso, o contrato só autorizaria o tratamento na Santa Casa de Misericórdia de Bagé — a 237km de Santa Maria e a 393km de Porto Alegre. Esclareceu que o tratamento em Porto Alegre foi autorizado em regime de emergência e que uma perícia constatou a possibilidade de transferi-lo para outra cidade, que integrasse a área de cobertura.

O juiz Luiz Menegat, da 11ª Vara Cível do Foro Central da Capital, afirmou que a conduta adotada pelo plano de saúde, ainda que contrária ao disposto no contrato, criou legítima expectativa na beneficiária: o ato foi praticado sem reservas e por considerável período de tempo.

‘‘Não se pode negar que a primeira internação tenha, de fato, sido em caráter emergencial, mas esta situação não perduraria por 10 meses. Assim, a própria postura assumida pela demandada, ao custear tratamento fora da área de abrangência do plano, por considerável período de tempo, sem reservas e sem se tratar de exceção contratual, indiscutivelmente, incutiu na autora a expectativa de ser tratada em tal nosocômio, não podendo (a operadora), agora, assumir conduta diametralmente oposta, pretendendo esquivar-se da obrigação’’, ponderou ele.

Para o juiz, além da boa-fé objetiva da consumidora, a Santa Casa de Bagé respondeu, em ofício, que não opera com serviço de hemodiálise — o que torna inviável o tratamento na forma em que foi previsto no próprio contrato. ‘‘Ademais, a réu não comprovou, de forma alguma, que há o referido serviço de hemodiálise em algum hospital ou clínica credenciada na região abrangida pelo contrato. A procedência do feito, portanto, se impõe’’. Ele determinou que a operadora continue arcando com as despesas de hemodiálise no Hospital Moinhos de Vento.

A Unimed interpôs Apelação no Tribunal de Justiça. Argumentou, basicamente, que a autorização se deu porque o caso da autora se enquadrava no conceito de urgência/emergência à época — o que não ocorre atualmente.

O relator, desembargador Jorge Luiz Lopes do Canto, afirmou que esse lapso temporal considerável, somado aos demais elementos probatórios — como o contrato de locação e a indicação médica de mudança para a cidade de Porto Alegre —, cria uma justa expectativa na parte autora de redução do conteúdo obrigacional do pacto pela ré. Para ele, a operadora deixou de exercer a faculdade contratual de exigir a prestação de serviços no local avençado por longo período.

 ‘‘Trata-se da denominada supressio (ou Verwirkungm, na doutrina alemã), dever anexo ao da boa-fé, em que se constata uma minoração, ao longo da vida contratual, do conteúdo obrigacional exigido, inércia que cria uma expectativa na outra parte de que tal disposição não lhe será exigida’’, explicou o relator.

Além disso, destacou, como a autora não pode usufruir da cobertura contratual a não ser deslocando-se para fora da área de abrangência, deve a operadora custear integralmente o procedimento, garantindo-se, assim, a interpretação mais favorável ao consumidor, consoante o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

 ‘‘Dessa forma, não merece qualquer reparo a sentença ora atacada, porquanto analisou de forma adequada questões discutidas no feito, aplicando com acuidade jurídica a legislação acerca do contrato de seguro’’. O voto foi seguido, por unanimidade, pelos desembargadores Romeu Marques Ribeiro Filho e Isabel Dias de Almeida.

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